城市公立医院改革 公立医院改革向何处去?



  报载,温家宝总理21日主持召开国务院常务会议,审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。会议决定,从2009年到2011年,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设;二是初步建立国家基本药物制度;三是健全基层医疗卫生服务体系;四是促进基本公共卫生服务逐步均等化;五是推进公立医院改革。初步测算,为保障上述五项改革,3年内各级政府预计投入8500亿元。

  从媒体报道中,我们还了解到,今后3年医改的阶段性工作目标是:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解。

  当然,经过3年半的努力和无数次的反反复复,如今出台的医改方案可以说是“优中选优”。但是,借用一句大家熟悉的广告词的句法:“没有最优,只有更优”。医改方案中提到五项改革,前四项都可以说有个比较确定的说法,只有第五项,推进公立医院改革,仍然语笃不详,令人不放心。

  之所以这样说,是因为“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”,“基本医疗卫生可及性”的“提高”都已有“路径”可循。但是,推进公立医院改革——“改革公立医院管理体制和运行、监管机制,提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局”的说法,依然看不到其中有明显的实质性改变。

  医改成功的关键之一,是相关利益的合理分配。现在的改革思路,多从医药分家着手。其实,药品贵,原因在于“加成”并最终发展到失控;而加成的实质,从某种意义上讲,是“附加”了医护人员的劳动或曰人力资源成本。因为从医院收入看,这些人力资源成本是被忽视的。在计划经济条件下,这可能不是个问题,因为医护人员都是国家干部,按规定的级别拿工资便是。但是,上个世纪90年代以后,因为财政补贴日益减少,药品加价成为维持医院收入的主要途径。同时,在个人物质需求得到社会承认的前提下,医护人员的劳动或曰人力资源成本仍然基本不被承认或曰被忽视,以此为“突破口”,药品加价乃至失控成为必然。

  因此,真正的问题实质可能并不在于药品,而在于医院运行的成本如何与收入取得平衡。医院运行的成本首先应该是人力资源成本,因为医生和护士都是脑力劳动者,靠专业技术或曰“知本”吃饭。如果没有医护人员,医院则不成其为医院,最多是个药房。所以,这一点必须得到承认,而且必须计入成本。然后,才是药品、检查……

  综上所述,如果医院要按“公益性质”去运行,首先就要把成本“完整地”弄清楚。“公益”的提法是模糊的,“非营利”才是问题的本质。如果要做到“非营利”,就必须要有三个收入来源:其一,是经营收入,其二是政府投入,其三是社会捐赠。这三者加总,应该与成本相抵,并略有结余。结余的部分不能分利,应该仍然投入医院的发展。更重要的是,政府投入和社会捐赠越大,经营收入就可以越少,患者的负担就越轻。

 城市公立医院改革 公立医院改革向何处去?
  一位台湾朋友的说法值得我们警醒:“在华人世界里,只有发了财来办医院的,没有靠办医院来发财的。”这就是“公益性质”或“非营利”的实质,应该是所谓的“多元化办医格局”的前提。无论是公立医院吸收民间投资,还是兴办私立医院,都必须考虑这一点。否则,光靠医疗保险的“第三方”仍然是控制不了局面的,以往的经验已经充分说明了这一点。  

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