爱华网前天收了一个女孩，因为车祸伤后导致的意识障碍。主要表现在睡眠增多（嗜睡），定向障碍，偶尔伴有烦躁。同时有明显的左侧眼睑下垂，一侧的眼球固定，复视明显。双侧下肢的病理征阳性。头颅CT提示的是小脑幕下蛛网膜下腔出血，双侧基底节区以及大脑顶叶白质内的散在小出血点。入院诊断为：弥散性轴索损伤；外伤性左侧动眼神经麻痹。其实，弥散性轴索损伤是一种常见的闭合性颅脑损伤，患者往往有明显的意识障碍，高级神经活动受损，同时头颅CT有表现为近中线部位的散在出血点，甚至有脑干出血。经过这两天的治疗，患者的病情有了明显的好转。清醒的时间明显延长，可以完成简单对答，能够完成简单的动作。相关知识链接：弥散性轴索损伤（综述，转贴）
弥漫性轴索损伤(diffuse axonalnal illjury , DAI)自1982年Adams等正式命名以来,DAI尽管未被正式归类,但作为一个独立特殊的颅脑损伤类型,逐渐被神经外科学界所接受。多数学者认为DAI可能是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因,是外伤性脑损伤(Traumatic braininjury,TBI)中最严重的损伤之一,研究发现颅脑损伤伤情与轴索损伤程度有关,伤情越重轴索损伤越严重。随着人们对DAI越来越重视,对其致伤机制、致伤原因、病理征等诸多方面都作了深入的研究, 本文将这些方面的研究作一简要介绍。
1 致伤机制
大多数学者认为, DAI 致伤机制是由于外伤使头部产生旋转加速度或角加速度, 使脑组织内部易发生剪应力作用,脑组织受压及回位过程中导致神经轴索和小血管损伤[ 1 ,2 ]。根据这一原理制成的动物模型也成功模拟了临床所见的DAI。其他的还有沃勒变性(Wallerian degneration)学说和钙离子学说, 也有报道称颈部脊髓束的高速运动损伤亦可导致。
2 临床表现
211 致伤原因
DAI 最常见于交通事故伤患者, 因为在交通伤中, 头颅处于运动中, 脑组织易受到剪应力作用, 且可多次致伤DAI其次见于坠落伤或打击伤, 还见于足球、曲棍球运动员, 直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤, 都可以产生多方向的头部旋转, 引起DAI, 其余如锐器伤等则少见。据Adams 等[ 3 ]的统计, 交通伤占69 % , 坠落伤占18 %。
212 病理特征与DAI模型
DAI最初被一个病理学家描述。DAI伤后早期数小时至数天出现弥漫的轴索变性肿胀崩解和轴索回缩球。采用常规病理HE染色能发现轴索回缩球,但免疫组化技术或银染色方法检出率更高。Gentleman 等[ 4 ]采用高度敏感性的β-淀粉前体蛋白免疫组化检测法,研究致死性头伤脑切片, 发现几乎均有DAI 存在, 反映了DAI 的严重性和广泛性。颅脑损伤后晚期轴索出现沃勒变性和微胶质星状物形成,脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。DAI 易累及胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白质和小脑上下脚,白质和灰质交界处是剪应力作用下的易损区[ 1 ,5 ] 。vivo 模型或液压打击模型较难模拟人类DAI,猴子模型相似但价格昂贵,
应用最多的是猫模型, 组织结构分析与人类DAI 损伤部位一致。
213 影像学改变
CT、MRI 不能直接判断轴索损伤。DAI 的CT 征象是多样性, 可表现为: ①弥漫性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界限不清;②脑室、脑沟及SAH 变窄、消失, 无中线移位; ③弥漫性脑肿胀(DBS) , 白质内散在点、片状出血, 未形成血肿,占位效应不明显; ④DBS 伴薄层硬膜下出血: ⑤脑室内或脑干出血; ⑥后晚期局灶性低密度改变或脑实质萎缩。而且有部分患者CT未发现异常, 而临床症状却很严重。尽管MRI 分辨率明显提高, 特别对于非出血性病灶显然优于CT ,但因出血时相、血块成分及检测序列影响, 对于微小病灶和轻型DAI ,假阴性仍不少。近年来,磁转换对比成像、磁化传递成像、液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像、长TE的梯度回波序列、磁共振波谱分析等新技术不断运用于临床, 对DAI 的诊断能力可大为提高。
214 诊 断
DAI无统一诊断标准, 归结起来主要有: 有确切颅脑外伤史; 伤后即处于昏迷状态,多无“中间清醒期”; 颅内压增高较少有Cushing反应或增高程度与临床不一致; CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有DBS 改变;后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后武警医学院学报 (Acta Academiae Medicinae CPAPF )Vol112 No14 •317 •遗症; 尸检或手术活检病理发现轴索损伤; 低分子量神经
丝蛋白、神经元特异性烯醇化酶等应用于临床提高了诊断阳性率。
215 分型(级)
多采用Adams 等[ 3 ] 分型: Ⅰ级, 大脑半球、胼胝体、脑干以及小脑出现DAI , 但无其他病理形态变化;Ⅱ级,
胼胝体出现局灶性出血坏死; Ⅲ级, 脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上) 。Leri 等[ 6 ]根据患者入院GCS评分和有无瞳孔改变, 把DAI 分为Ⅳ级: GCS11～15 分为Ⅰ级, GCS6～10 分为Ⅱ级, GCS3～5分但无瞳孔改变为Ⅲ级, GCS3～5 分伴瞳孔改变为Ⅳ级。而Lewis 等[ 7 ] 据据昏迷时间分为三型: 昏迷6～24小时为轻型, 昏迷> 24 小时但无明显脑干体征为中型,昏迷很长时间且处于去皮层状态等为重型。总之分型(级) 越高, 昏迷时间越长, 死亡率、致残率和植物生存率越高[ 3 ] 。
216 与其他脑损伤的关系
脑挫裂伤与DAI 可由同一种损伤机制角加速度所造成,尽管概念有严格界定, 但二者伴存的研究具有重要临床意义[ 1 ] , Meaney等[ 8 ]在大鼠脑皮层损伤模型的制作时造成了DAI的同时发生是有力佐证。脑震荡属轻型弥漫性损伤,目前认为是旋转加速度或角加速度所致脑深部结构的非出血性损伤, 以轴索肿胀为主,使皮层与皮层下联系暂时中断, 病损程度轻, 为可逆性损害。Jane 以猴子为对象利用旋转致伤原理进行轻微头伤研究发现,脑干内存在轴索损伤的病理改变, 为深入认识脑震荡及DAI 涵盖范围提供了依据。目前许多学者认为DAI包含了脑震荡和原发脑干伤,前者属轻型DAI , 后者属重型DAI[ 1 ,8 ] 。原发脑干伤很少单独发生,临床诊断为该病的死亡患者尸检中发现, 脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI 改变[ 1 ] 。因此, DAI 不是孤立的。
3 治 疗
目前对DAI 治疗尚无明确有效药物和措施,主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。急性期提倡加强现场和早期救治, 积极纠正呼吸循环衰竭;过渡期继续处理急性期遗留问题, 加强全身支持疗法; 康复期强调综合治疗, 提高生存质量, 减少病残。各种催醒疗法中,高压氧治疗作用比较肯定。①Ca2 + 拮抗剂可改善DAI[ 9 ]已广泛用于临床。②亚低温技术具显著脑保护作用,并能抑制某些损伤因子生成及释放, 有利预防继发损害, 已广泛用干DAI 早期治疗。Mitani 等[ 10 ]发现,亚低温能显著抑致缺氧所造成的Ca2 + 内流, 降低神经细胞内Ca2 + 浓度; 而Marion等发现亚低温治疗能显著减少轴索损伤动物内囊回缩球的数量[ 11 ] 。③环抱素A (CSA) 对脑神经元及其轴索损伤有保护和治疗作用[11 ] 。④兴奋性氨基酸桔抗剂及补充镁剂的治疗作用有待进一步探讨。需注意:①糖皮质激素的作用基本被否定; Lee 等[ 13]对36 例DAI 患
者研究表明: 在没有占位病变情况下, DAI 一般不伴有颅内压升高, 故DAI 不强调作颅内压监测; 防止高血糖的损害很重要;早期预防用抗癫痫药物; 关注营养问题。
4 预 后
近年文献报道, 由于影响预后的因素太多, 如年龄、损伤时受力方向、GCS 评分、瞳孔变化、出血部位、病理生理学改变、是否伴有DBS及其他脑损伤等, 所以预后差异较大。国外报告, DAI 的死亡率为49 % , 植物生存15 % , 重残10 % , 中残17 %, 恢复良好仅占5 % , 国内有报道死亡率高达64 %。大多认为, 入院时的GCS 评分和瞳孔变化是判断DAI预后的可靠指标。轴索肿胀程度和Tau(微管结合蛋白) 含量检测亦已用于临床指导预后。值得一提的是,能较准确预测严重颅脑外伤预后的有关指标如脑干反射等并不一定完全适用于DAI。
5 展 望
有人采用免疫细胞化学技术观察猫颅脑损伤脑干前庭背外侧损区DAI 后轴索修复再生, 发现6 个月达正常
75 % , 伤后1 年神经纤维修复再生达正常, 表明DAI 能修复再生但需较长时间。80年代以来大量实验研究表明外用神经轴索损伤后外源性神经生长因子以及其他多种神经营养因子对轴索修复和再生有明显促进作用,还发现神经轴索损伤后内源性神经生长因子和受体含量均明显升高, 主要是雪旺细胞上神经生长因子和受体含量明显增高[ 14 ] ,可能与促进轴索修复再生过程有关。目前人们已通过分子克隆技术生产出大量脑源性神经生长因子和神经营养素23,体外神经细胞培养表明具有神经元轴索生长的生物学活性,正试图通过脂质体或逆转录病毒等方法将这两种基因转移到脑区使之持续表达。研究还发现脑外伤后中枢神经系统
神经纤维髓鞘存在两种神经轴索生长抑制物, 被命名为NI235 和NI2250 , 而通过X线照射及采用单克隆抗体中和能使其生物性消失[ 15 ] , 通过灭活中枢神经系统内神经轴索生长抑制物, 可望为今后治疗临床DAI患者提供新的措施。
