周围神经损伤临床表现 周围神经损伤 周围神经损伤-病因,周围神经损伤-临床表现

周围神经损伤的主要由于外伤、产伤、骨发育异常、铅和酒精中毒等引起受该神经支配的区域出现感竟障碍、运动障碍和营养障碍。周围神经是指中枢神经(脑和脊髓)以外的神经。它包括12对脑神经、31对脊神经和植物性神经(交感神经、副交感神经)。周围神经损伤的原因可分为:牵拉损伤,如产伤等引起的臂丛损伤;切割伤,如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等;压迫性损伤,如骨折脱位等造成的神经受压;火器伤,如枪弹伤和弹片伤;缺血性损伤;肢体缺血挛缩,神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其他医源性损伤。

周围神经损伤_周围神经损伤 -病因

周围神经损伤的原因可分为:牵拉损伤,如产伤等引起的臂丛损伤;切割伤,如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等;压迫性损伤,如骨折脱位等造成的神经受压;火器伤,如枪弹伤和弹片伤;缺血性损伤;肢体缺血挛缩,神经亦受损;电烧伤及放射性烧伤;药物注射性损伤及其他医源性损伤。

周围神经损伤_周围神经损伤 -临床表现

1.臂丛神经损伤主要表现为神经根型分布区的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上臂内收,不能外展外旋,前臂内收伸直,不能旋前旋后或弯曲,肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳综合征。2.腋神经损伤主要表现为运动障碍,肩关节外展幅度减小,三角肌区皮肤感觉障碍。三角肌肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”。3.肌皮神经损伤肌皮神经自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。4.正中神经损伤第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩,出现猿掌畸形;示指、中指末节感觉消失。5桡神经损伤桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者,常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失,而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸肌力消失;手背第一,二掌骨间感觉完全消失。6.尺神经损伤第四和第五指的末节不能屈曲;骨间肌瘫痪,手指内收外展功能丧失;小鱼际萎缩变平;小指感觉完全消失。7.股神经损伤运动障碍,股前肌群瘫痪,行走时抬腿困难,不能伸小腿。感觉障碍,股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。股四头肌萎缩,髌骨突出。膝反射消失。8.坐骨神经损伤坐骨神经完全断伤时,临床表现与胫腓神经联合损伤时类同。踝关节与趾关节无自主活动,足下垂而呈马蹄样畸形,踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动。小腿肌肉萎缩,跟腱反射消失,膝关节屈曲力弱,伸膝正常。小腿皮肤感觉除内侧外,常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退。坐骨神经部分受伤时,股二头肌常麻痹,而半腱肌和半膜肌则很少受累。另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛。9.腓总神经损伤垂足畸形,患者为了防止足趾拖于地面,步行时脚步高举,呈跨越步态;足和趾不能背伸,也不能外展外翻;足背及小趾前外侧感觉丧失。

周围神经损伤_周围神经损伤 -诊断

根据外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。

周围神经损伤_周围神经损伤 -治疗措施

一般处理原则:

①用修复的方法治疗神经断裂。

②用减压的方法解除骨折端压迫。

③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。

④用锻炼的方法恢复肢体功能。

(一)非手术疗法

对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。

1.解除骨折端的压迫:骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。

2.防止瘫痪肌肉过度伸展:选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。

3.保持关节动度:预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。

4.理疗、按摩及适当电刺激:保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。

5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。

(二)手术治疗

神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

1.神经松解术:如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。

周围神经损伤临床表现 周围神经损伤 周围神经损伤-病因,周围神经损伤-临床表现

2.神经吻合术

(1)显露神经:从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝。

(2)切除神经病变部位:先切除近侧段假性神经瘤,直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝合。切除前要做好充分估计,做到胸中有数。如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位。4~6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。

(3)克服神经缺损:切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合。

(4)缝合材料和方法:缝合材料可用人发或7~8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维),目前尚无迅速可靠的方法。因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束。

晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%。

3.神经转移术和移植术

因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端吻合满意。

(1)神经转移术:在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经。在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时,可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。

(2)神经移植术:首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。

数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上臂损伤时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。

①单股神经游离移植法:用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力。

②电缆式神经游离移植法:如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合,此法因神经束对合不够准确,效果不肯定。

③神经束间游离移植法:在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。

(1)环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕

(2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

(3)神经束间缝合完毕

④神经带蒂移植法:较细的神经移植后,一般不致发生坏死。取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段缺血,发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管,6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段。

(1)尺神经和正中神经损伤

(2)切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管

(3)6周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合

⑤带血管蒂神经游离移植法:多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。以使移植段神经获得血液供应。

4.肌肉转移术

在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时,可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时,可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。

5.术后处理

用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤。

(1)屈曲膝关节吻合坐骨神经;

(2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。

周围神经损伤_周围神经损伤 -并发症

周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾。

  

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