桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤 痛风

原文《金匮要略*中风历节病》

诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(七)
桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮)
上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。桂枝芍药知母汤
【方药】桂枝四两(12克)芍药三两(9克) 甘草二两(6克)麻黄二两(6克)生姜五两(15克) 白术五两(15克)知母四两(12克)防风四两(12克)附子二枚(炮)(12克)
【用法】上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(中风历节病脉证并治第五·八)
【解说】本证为久痹历节之证,乃病久正虚,风寒湿侵入筋骨关节,营卫不利,气血凝涩所致,以身体瘦弱,关节肿大、变形、剧烈疼痛,头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久,有渐次化热之象故用桂枝芍药知母汤祛风除湿,温经散寒,滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成,方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表;芍药、知母和阴行痹于里;附子、白术助阳除湿于内;甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之,表里兼顾,阴阳并调,气血同治,实为治风湿历节反复发作之良方。

陆渊雷说:本条证治急性关关节风湿病,其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。
汤本求真说:本条《指金匮条》是述慢性关节炎,尤其如畸形性关节炎之症治。
尾台榕堂说:防己黄芪汤治风毒肿,附骨疽、穿踝疽,稠脓已歇,稀脓不止,或痛或不痛,身体瘦削,或见浮肿者,若恶寒下利者更加附子佳。
按:本方治脓毒性关节炎,兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。
华冈青洲说:桂枝加术附有治闭不回,有回气不循之效。又说:葛根加术附治血闭不回致血弥凝者,有行血凝滞之效。(按:血当改作液体。)越婢加术附,解水毒之留滞,故风湿、痛风、热痛治之颇佳。
按:本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤(去枣)。合方加知母治肢节浮肿,烦热。合方加防风治头眩痛,身体痛,骨节痛。参华冈氏说本方加葛根、石膏,则又含三个方意。汤本氏以为防风近似葛根,而实践观察解凝滞,防风则无能,知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状,全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效,虽乃是假说,而临床是符合事实的。(血浆变异加石膏,体液凝滞加葛根防己的效应,当前科学虽不能作证。)
病例:朱燕女22岁
半月板撕裂,数月不能行动,住院医生以非动手术才能愈,预后:好者占多数。其父疑虑不定。写信给我[当时在内蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀汤(王清任方)共计20付,复健如常。
选自《葭杭文集(妇科)》

桂枝芍药知母汤应用举隅

  桂枝芍药知母汤始载《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》:“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩,短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”喻嘉言认为:“桂枝芍药知母汤是治三焦痹之法,而误编历节黄汗之一。短气,中焦胸痹之候也。属连头眩,即为上焦痹矣。温温欲吐,中焦痹也。脚肿如脱,下焦痹也。脚节疼痛,身体羸,筋骨痹也。”笔者受喻氏启迪,临床常用此方治疗诸疾,获效颇佳。

1 头麻

桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤 痛风
  胡某,女,51岁,农民,1988年6月13日诊。头痛伴右侧发麻1年多,屡经治疗未愈,头麻时轻时重。近10多天来头麻加重,延及右侧面部亦感发麻,面部及两下肢浮肿,舌淡,苔薄,脉沉细。治宜祛风除湿,通痹和络。桂枝芍药知母汤加味:桂枝、炒白芍、知母、制附子、炒白术、防己各10g,麻黄、防风各6g,木通、甘草各5g,生姜3片,5剂。每日1剂,水煎服。复诊时肢面浮肿消退,头面发麻显减。初诊方去木通,加生黄芪12g。再服5剂后,头麻消除。随访10年,头麻未复发。
  按:头为诸阳之会,凡五脏精华之血、六腑清阳之气,皆上注于头。无论外感内伤,皆能引起头部病症。临床上头痛、头昏每每多见,而以头麻为主症者则鲜见。《医学入门》曰:“麻,气虚也。……盖麻犹之痹,虽不知痛痒,尚觉气微流行。”头麻,上焦痹也;伴见下肢浮肿,下焦亦痹也。宗喻氏“三焦痹”之说,投以桂枝芍药知母汤,疗效满意。

2 舌麻

  陈某,女,62岁,退休工人,1987年7月22日初诊。2个月来满舌发麻,食不知味,中西药迭进,无效。近旬来舌麻加重,伴见两手发麻,腰酸肢冷,肢面浮肿,舌淡,苔薄,脉沉细。治宜温阳通痹、利湿消肿。拟方桂枝芍药知母汤加味:桂枝、防风、甘草各5g,炒白芍、知母、车前子(包)、制附子各10g,麻黄、独活各3g,白术12g,冬瓜皮、汉防己各15g,生姜3片,4剂。每日1剂,水煎服。药后舌麻显减,小便增多,肢面浮肿已不明显。前方去甘草,加丝瓜络10g。10剂后舌已不麻,停药观察。随访11年,无舌麻。
  按:舌麻,可称“舌痹”,属“上焦痹”。用桂枝芍药知母汤加味治疗与上例头麻系同一机理,疗效亦满意。笔者除以桂枝芍药知母汤治疗头麻、舌麻外,常与阳和汤、麻黄附子细辛汤合方,治疗阳虚寒湿型坐骨神经痛(属于中医“筋痹”),亦获效验。

3 水肿

  邵某,女,41岁,农民,1988年7月15日初诊。患者于4月28日感左侧腰痛,继之发现面部及两下肢明显浮肿,多次查小便及肾功能均无异常发现。已服中药(多为健脾化湿、温肾利尿之剂)治疗2个多月,无明显疗效。现面目虚浮,两下肢按压后凹陷明显,左侧腰痛,叩击痛明显。舌淡,苔薄,脉沉细。治疗汗利兼施,拟方桂枝芍药知母汤加味:桂枝、炒白术、防己、制附子、车前子(包)各10g,知母20g,椒目6g,甘草、麻黄、防风各5g,生姜3片,5剂。复诊:腰痛显减,肢面浮肿明显消退,原方去防己,加木通10g,知母加至30g,5剂。药后病情进一步好转,二诊方再服5剂后停药。随访10年,肢面浮肿未复见。
  按:水肿一症,病因复杂,有因于外邪者,有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法。四川名老中医刘梓衡先生五世家传,他家祖和父辈借用桂枝芍药知母汤治通身肿胀,汗利兼施,往往有效。刘老认为桂枝芍药知母汤较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到(刘梓衡.临床经验回忆录.四川人民出版社,1980:13)。笔者继本案后10年来临床验证达百例,均效。

4 臌胀

  凌某,男,70岁,农民,1987年6月3日初诊。患者有饮酒史50多年,1986年9月4日因呕血300ml余而急诊入院。经抢救治疗,于10月20日好转出院。出院诊断:①食道静脉曲张出血;②肝硬化。出院2个月后患者感腹胀,尿少,腹部膨隆。复诊后诊断为肝硬化腹水,给服双氢克尿塞、安体舒通等利尿药,小便增多,腹水消退,但停药1个多月腹水复起,再服利尿药,腹水又消。如此反复五六次。现服利尿药,效果不佳,虽加大药量,尿量也不多。患者形体消瘦,面色灰黑,腹膨如鼓,小便量少色黄,两下肢明显水肿,大便每日3~4次,质溏欠畅。舌质淡暗,苔薄浊,脉沉涩。此属中医“臌胀”。利尿药已效微,今汗利兼施以探消息:桂枝、炒白芍、制附子、炒白术、车前子(包)各10g,知母20g,麻黄6g,甘草、防风各5g,防己30g,生姜3片,半枝莲、半边莲各15g。水煎服,每日1剂。5剂后,尿量显增,腹胀减轻。续服10剂后,腹膨缩小,腹水消退。后改服益气活血、健脾柔肝之剂。随访1年,腹水未起。1990年春节期间死于再次食道静脉大出血。
  按:臌胀,病因病机甚为复杂,其治疗或攻或补,或攻补兼施,皆需视具体病情而定。消除腹水,需经利尿,中西医认识一致,而汗利兼施,似更周全。桂枝芍药知母汤治疗水肿有效,推广用于臌胀病之消除腹水,可为一法,本案即是佐证。其应用要点在知母量倍于附子,既可抑桂附之温燥,又具下水消肿之功效。
【运用】
一、风湿热痹
岳美中医案:陈某,女,50岁,1960年11月为风寒所袭,发热,左肩关节疼痛不能活动,左拇指第一指节红肿热痛,两膝关节不可屈伸,至1961年3月来诊已难自己行走,当时上午体温38℃,脉象细弱而数,92次/分,据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后,热通,3剂后自己能行动,继服10余剂,诸症皆除。(《岳美中医案集》1978:84)
按语:本案关节红肿热痛、发热,风寒湿化热之象,故用桂枝芍药知母汤祛风除湿,兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗,每获良效。
二、寒痹
赵明锐医案:任某,男,54岁。六、七年来,两膝关节疼痛,初起轻微,逐渐加重,伸屈不便,虽扶杖行走,也是颠跛蹒跚,遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤,继发两踝关节疼痛,局部不红肿,两腿脚冰凉,脉迟缓,舌淡苔白。曾服乌头汤5剂,证状毫无改善,改服桂枝芍药知母汤。
桂枝30克,白芍10克,甘草10克,知母10克,防风10克,麻黄30克,淡附子30克,白术15克。上药为末。半个月内分次服完。
服药疼痛大减,下肢松动轻健,行走已不需扶杖,两腿脚冷也较前减轻,并能挑两半桶水,唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后,上述证状消失,至今未发,照常参加劳动。(《经方发挥》1982:79)
按语:痹证日久,正气渐虚,治疗不可单攻邪气,而宜在祛邪同时施以扶正之品,桂枝芍药知母汤邪正兼顾,既可养阴气,又能助阳气,适于久痹正虚的治疗。
三、鹤膝风
易华堂医案:周奠章,年二旬。因远行汗出,跌入水中,风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻,继而足膝肿大,屈伸不能,兼之两手战掉,时而遗精,体亦赢瘦,疗治3年罔效,几成废人。诊脉左沉弱,右浮濡,脉证合参,此鹤膝风症也。由其汗出入水,汗为水所阻,聚而成湿,温成则善流关节。关节者,骨之所凑,筋之所束,又招外风,入伤筋骨,风湿相搏,故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精,误认为虚,徒用温补,势濒于危。岂知手战者,系风湿入于肝,肝主筋,而筋不为我用。遗精者,系风湿入于肾,肾藏精,而精不为我摄。溯其致病之由,要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、,其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫,麻黄、防风驱风通阳,白术补土去湿,知母利溺消肿,附子通阳开痹,重用生姜以通脉络,间服芍药甘草汤补阴以柔筋,外用麻黄、松节、白芥子包患处,开毛窍以去风湿。
处方:桂枝12克,生自芍9克,知母12克,白术12克,附子12克(先煎),麻黄6克,防风12克,炙甘草6克,生姜15克。
次方:生白芍18克,炙甘草9克。 ‘
外用方:麻黄、松节、芥子各30克,研匀,用酒和调,布包患处。
服前方半日许,间服次方1剂,其脚稍伸,仍照前法再服,半月其脚能立,又服1个月,渐渐能行,后守服半月,手不战,精不遗,而足行走如常,今已20余年矣。(《重印全国名医验案类编))1981年版)
按语:本案当以足膝肿大,屈伸不能,肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证,虽兼手战、遗精,不可误认为虚也,实为实证中见赢状也。对此,易氏有精辟之论,“手战者,系风湿入于肝,肝主筋,而筋不为我用;遗精者,系风湿入于肾,肾藏精,而精不为我摄。溯其致病之由,要皆风湿之厉也。’’可谓认证准确,一语中的,其治用桂枝芍药知母汤原方,并合以次用、外用方,循皆有序,干净利落而无拖泥带水之嫌,临床值得效法。
四、肩凝证(肩周炎)
傅春梅医案:周某某,男,48岁,干部。右肩疼痛,活动受限1年余,起于肩部外伤,疼痛以夜间为重,夜间常痛醒,天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。,患肢内旋后伸肘,拇指及骶部。舌淡胖,脉细弦。曾经推拿、理疗治疗,效不显,遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减:桂枝10克,淡附片9克,麻黄3克,黄芪10克,知母12克,白术10克,防风10克,生姜10克,赤白芍各10克,甘草9克,制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。
5剂后疼痛减轻,夜寐转安,以原方随症加减,继进30剂,疼痛消失,肩活动功能明显改善,惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。,前屈上举110。,内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991;(4>:30)
按语:(原按)肩周炎,本病俗称“肩凝症”、“五十肩”,属中医痹症范畴,多发于中老年人。气虚血弱,肝肾不足为其内因;寒湿凝聚,阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢,病程绵长,疼痛多昼轻夜重,后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤,仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”,临床上,援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机,疗效较佳。
五、腿痛(原发性坐骨神经痛)
尹铁汉医案:许某,女,33岁,73年10月14日初诊:右腿疼痛,行走困难已两周,经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛,足不敢触地,不能伸屈,舌质淡,苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节,经络痹阻。治以祛风除湿,温经散寒之剂。桂枝15克,白芍20克,甘草10克,麻黄10克,生姜20克,白术25克,知母20克,防风15克,附子10克,2剂水煎服,服后避风。
10月17日复诊:疼痛减半,行动已不蹒跚,脉象弦缓。效不更方,再续进2剂。随访:服药后已全愈,一直在家劳动。(黑龙江中医药1987;(4>:26)
按语:此患者过去在豆腐房工作,风寒湿邪浸渍为病使然,以湿邪为重,故痛有定处,重着不移,所幸病未深久,故按历节病施治,四剂全愈。
六、痿证(马尾神经炎)
张其昌医案:文某某,男,38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作,素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨,翌晨寒战发热,腰痛如折,下肢软弱无力,不能站立,二便失禁,经某某医学院神经科检查,诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后,病情好转,惟双下肢仍麻木疫痛,软弱无力,须持杖而行,遂出院改用中药治疗。近一年来,服滋补肝肾之中药三百余剂,疗效甚微。患者面色黧黑,形体消瘦,下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促,时有歇止,不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内,有郁而化热之势。治宜祛风除湿,温经散寒,兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方:麻黄15克,桂枝20克,白术20克,知母20克,防风20克,附片20克(先煎),白芍20克,甘草15克,生姜20克。17剂。
二诊:每服药后,周身微微汗出,汗后全身轻舒,下肢疼痛已缓,可持杖行走。脉沉弦滑,已无间歇,舌苔黄白,滞腻已化。仍守原方加减。处方:麻黄15克,桂枝20克,白术20克,白芍2Q克,知母20克,防风20克,附片15克,薏米20克,石斛20克,甘草15克,生姜20克。10剂,隔日一剂。嘱增加下肢运动,以促气血运行。
三诊:患者已可弃杖行走,双下肢已无麻木胀痛感,但行走尚难任远。脉象缓而无力,舌淡苔薄白。久羁之邪,业已驱尽,而气血未充,
法当益气血,通经络,健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方:黄芪20克,桂枝15克,白芍15克,当归15克,牛膝10克,木瓜10
克,炙甘草10克,生姜20克,大枣10枚。10剂,隔日1剂。3个月后随访,诸证悉除,未再复发。(中医杂志1985;(12>:II)
按语:本例病人长期从事野外勘测,跋涉于山林湖泽之间,受水湿雾露浸淫,风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间,阻塞经隧,脉络不通,遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促,舌苔黄白厚腻,形寒而下肢灼热等症,予桂枝芍药知母汤,守方30余剂而获全功。
七、流注(深部组织炎)
马继松医案:袁某某,女,38岁,工人。素体胖壮,喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀,五日后局部漫肿,皮色如常,按之痛甚,微感寒热。西医诊为深部组织炎,予抗菌素治疗两日,寒热虽退,它证如前,故转我院治疗。刻下舌淡紫,苔白浊腻,脉滑。漾漾欲恶,身懒肢沉。经色紫黯,白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络,蕴久则酿脓。当急予温通消散:生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓,连服5剂,诸证霍然。(陕西中医1983;<2>:16)
按语:(原按)此证属中医“流注”,病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种,总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑,外不得越于皮毛,行于营卫之间,阻于肌腠之内,在正气不足情况下而发病。揆脉度证,该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇,故单用抗菌素少效,改投本方加活血化痰药后,使气血流通,痰消瘀化,肿块炎证即荡然无存。
八、下肢水肿(深静脉血栓形成)
唐祖宣医案:董某,男,27岁,于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因,引起左下肢肿胀热痛,不能行走,经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成,服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效,介绍入我院治疗。证见:形体较胖,面色微黄,舌质淡,苔黄腻,左下肢全腿肿胀,色呈潮红,抬高患肢减轻,下垂严重,不能行走,凉痛,气候变化遇冷加重,身常觉恶寒,四肢无力,脉象滑数。此乃寒湿热内郁,治宜温阳除湿,清热祛风。方用:白芍、知母、防风各30克,白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克,麻黄、生姜、甘草各9克。
上方服10剂后疼痛减轻,温度好转,下肢肿胀减轻,但舌仍黄腻,脉滑数,此寒湿好转,热仍内郁,于上方加苍术15克,薏仁60克,银花30克,服10剂后舌苔退,脉变缓涩,腿肿全消,已能行走,寒湿俱减,改用活血化瘀,上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈,现已参加工作,追访3年未复发。(云南中医杂志1984;(5>:49~50)
按语:(原按)此病由于术后诱发,病由瘀血阻于络脉,营血受阻,水津外溢,聚而为湿,肿胀乃作。苔腻而黄,脉滑数者湿热内郁,但肢肿而冷,身觉恶寒者,阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键,故用此方发散寒邪,温经散寒,表里之湿可去,知母、芍药清热和营,和黄柏、防己以清热利湿,使寒湿去而气血行,湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉,故能取得较好的疗效。临床体会,脉搏的快慢是预卜其病进退的标准,脉搏快是阳热甚,慢则易使气血凝滞,快者重用清热解毒之剂,若脉搏慢者可重用附子,桂枝、麻黄。
九、历节(类风湿性关节炎)
唐祖宣医案:刘某,男,38岁,于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治,均确诊为类风湿性关节炎,久治无效,疼痛日渐加重,屈伸不利,不能工作,住我院治疗,初投燥湿祛风之剂无效,后改用清热化湿之品合并西药激素类药物,病情时轻时重。停用激素病情如故,处方几经变化,病情仍无转机,于10月18日查房。证见:面色青黑,痛苦病容,舌质淡,苔白腻,四肢关节强直,肿胀疼痛,两手尤甚,得热痛减,遇寒加重,天阴疼痛更剧,脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络,治当温阳散寒,祛风除湿,阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”试投此方,以观动静。方用:桂枝、白芍、知母各18I克,防风、苍术、黄柏、炮附子各15克,麻黄、甘草各9克,白术、生姜各12克,薏仁、黄芪各30克。
上方服4剂后,疼痛减轻,病有转机,守前方继服38剂,疼痛消失,关节屈伸自如,肿胀消除,临床治愈出院,五年来随访没复发。(云南中医杂志1984;(5):49)
按语:(原按)风寒湿之邪侵袭,流注关节经络,气血运行不畅,故关节拘急疼痛。本方温阳散寒,祛风除湿,加苍术,黄柏,薏仁加强除湿之力,黄芪尤有妙用,既能助桂枝温阳化气,又能配附子温阳固表,寒重于湿,应加大桂枝、附子用量,共奏温阳散寒,祛风除湿之功。
十、水气凌心(肺心病伴心衰)
尹铁汉医案:陈某某,男,39岁,工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘,后每年冬春和霉雨季必发,并渐重。半年前因气急浮肿,伴心电图改变等入院,按肺心病调治月余缓解出院,此次因过劳诸症复萌。检查:颜面浮肿,口唇紫绀,颈静脉充盈明显,杵状指,桶状胸,呼吸30次/分,心率100次/分,心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音,心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音;腹部中度膨隆,腹壁静脉怒张,肝肋下4指,剑下3指,质中,肝颈返流(+),两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视,心影增大心尖圆钝,肺动脉隆鼓,右上陈旧性结核。心电图检查:肺心P波(右房肥大),电轴右偏,重度顺钟向转位,右心室肥大伴劳损,诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重,而住院,病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断,结合患者面灰虚浮,纳呆胸闷,腹膨尿少,便溏腿肿,咳吐白泡沫痰,舌淡紫、苔白浊腻,脉沉涩,时见息止,而诊为脾肾阳虚,水湿内盛,上犯凌心。予生麻黄5克,熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克,生白术、防己、腹皮各15‘克,生黄芪、赤苓、葶苈子各25克,生姜皮3克。
3剂后,咳喘较平,小便颇畅浮肿稍减。复予3剂,便调纳增,痰吐渐少,惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各2b克续服7剂,腹水腿肿全消,纳食转好,改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作,但肝脏未见明显软缩,心电图也未明显改善。(黑龙江中医药1987;(4):27)
按语:本案水气之生,由肺失于通调所致,桂枝芍药知母汤有宣肺润肺之功,并有温振心阳之甩,用于水气凌心,亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮,以增益肺利水之力。
十一、咳喘(慢性支气管炎)
马继松医案:马某某,女,48岁,农民。患慢性支气管炎已近十年,每届冬寒必发。昨日因外出冒风,晚间又食肥甘较多,入夜遂感咳闷不己,甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮,痰白稠而易出,颇畏风寒,厌饮便溏,舌淡胖、苔白腻,脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音,知肥人多湿多痰,宗仲景“病痰饮者,当以温药和之”立法:炙麻黄、附子、炙甘草各5克,白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克,知母3克。3帖后,症遂安,改胃苓二陈汤调理。(陕西中医1982;(3>:15~16)
按语:(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比,虽化痰涤饮,敛肺止咳之功稍逊,而健脾强心作用却大得多。且有扶正祛邪兼顾,开不伤气,补不滞气,正治而兼活法,易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎,咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。
十二、疹毒内陷(麻疹并发肺炎)
马继松医案:朴某某,男,3岁。出生后一直人工喂养,故体质瘦弱。三天前发热,咳嗽,鼻塞喷嚏,经注射青、链霉素,并给服退热片,遍体大汗,热稍退,但烦燥,复去求医,遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白.咳呛不畅,神萎气急,腹泻肢冷,身上有黯淡不红之疹点,疑为麻疹,故急来我科。察舌淡嫩、苔白干,指纹淡紫,已过命关,抚之肌肤津润而冷。化验白细胞11800/mm。,中性77%。听诊心音低钝,140次/分,两肺细湿罗音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影,知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药:予炙麻黄2克,桂枝、知母、附片、五味子各3克,赤芍、前胡、炙草,麦冬各5克,云苓、山药、潞党各10克,姜3片,1剂,连煎两次,灌暖瓶内,代茶频饮,留院观察。
翌日咳呛渐减,肢暖汗收,疹点色转红艳,仍用西药,续与原方1剂。三诊:神情大振,咳、泻均止,己思纳谷,听诊基本正常。减知母,附片、前胡、赤芍,加白术、白芍各5克,香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医1982;<3>:15)
按语:(原按)患儿素体较差,复因大汗时突受雨淋,以致疹毒内陷,并发肺炎。《麻疹活人书》云:“麻疹之色,最喜通红,……故麻鲜红者,毒得尽发而去也;若麻色淡白者,乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症,但因疹色淡白内隐,故予附、桂补心阳,配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘,前胡、知母、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用,且正可通过大补气阴而托邪外出,且五味子又可防止麻、桂等的过分发散,故获效较快。
痹症(颈椎病)《鸠摩智学经方系列》121
李*玲,女,34岁。081223
左侧肩部疼痛两个月,近二十天逐渐加重,影响睡眠,行MRI检查报告单:
表现:颈椎曲度变直并略向后屈,各椎体前缘见有不同程度骨质增生,各椎间盘信号降低,c5-6、c6-7椎间盘向右后方突出,硬膜囊受压。c5-6椎管前后径约8.0mm,c6-7椎管前后径约9.4mm。c3-4、c4-5椎间盘轻度后突,硬膜囊前缘见浅压痕。T5-3黄韧带肥厚,硬膜囊后缘见压迹,椎管内未见其它占位。
诊断:1.c5-6、c6-7椎间盘突出并相应水平椎管狭窄。
2.c3-4、c4-5椎间盘轻度突出。
3.c2-3黄韧带肥厚。
4.颈椎退行性病变。
自述以前夜间时时汗出,疼痛尚轻,近日无汗,疼痛加重,二便可,无头晕,入暮偶泛恶。
脉沉弦细,舌淡白嫩苔白腻。
六纲:少阴伤寒+阳明微热
方证:桂枝芍药知母汤
处方:桂枝40 白芍30 知母30 制附子40
生白术50 炙甘草20 防风20 生姜50
麻黄20
四剂;
二诊:疼痛略减。
脉沉细,舌淡白紫嫩苔白腻。
原方加重附子用量。
处方:桂枝40 白芍30 知母30 制附子50
生白术50 炙甘草20防风20 生姜50
麻黄20
四剂;
三诊:疼痛大减,已可安睡。
脉沉细,舌淡紫苔薄白腻。
上方续进四剂。
四诊:肩部疼痛基本消失,但近日夜汗,眠差,头痛,胃部不适,唇干,不欲饮。
脉沉弦,舌淡白嫩苔白腻。
按:患者本来就具有少阴中风型体质(夜汗肢痛),复因感受寒邪,寒性收引,寒性凝滞,所以汗窍闭而痹痛增。经用温散法温阳发表,寒邪已去,而中风之体质本虚,发散太过,毛窍洞开,反复伤及津液,影响了营卫气血的转化。表虚则易汗;卫气昼行于阳而夜行于阴,卫气本就不足,又加发散伤津耗液,入阴的就不足,津气营血转化不利则失眠;汗出伤津液则防御无力,邪气仍然滞留上焦表位则头痛;津液荣气亏虚,温煦濡润不及,导致“胃中干”则胃部不适,唇干;由于此症非为阳明邪热导致的实热证,还只是表位上的津液的不足,所以不欲饮。
六纲:少阴中风,过伤津液
方证:桂枝加附子汤 吴茱萸汤
处方:桂枝加附子汤 吴茱萸汤合方
桂枝30 白芍30 炙甘草20 生姜30
大枣30 制附子30 吴茱萸20 白人参15
四剂;
五诊:肩痛基本痊愈,汗症已愈,眠可,头已不痛,唇已不干。
脉沉,舌淡红嫩苔薄白。
原方续进四剂,巩固疗效。
个人理解的浅见:
桂枝芍药知母汤里有个甘酸的配伍,也有酸苦的配伍,这个组方框架和酸枣仁汤相类,酸枣仁汤治虚劳虚烦不得眠,虽明言虚烦,其实里面不但有太阴的饮,还存在着阳明虚热的上扰,这两个方证都是涵盖了太阴少阴阳明,饮、虚热虚烦、(关于滞,是桂枝芍药知母汤的必然证,在酸枣仁汤是个或然存在的兼证);所以当本案出现了因为疼痛而影响的虚烦不得眠的时候,就会合用到一些阳明法,用到知母等阳明药,还有如白芍有治疗滞、饮伤及营血的功效,除了桂枝芍药知母汤证外还有如枳实芍药散,桂枝加芍药汤,当归芍药散等,有利血痹的功效,但是细分析起来,这个利血痹也是归属阳明的攻法类。
桂枝芍药知母汤[一两五克] 加稀莶草 透骨草附子改为制川草乌各20克[ 先煎一小时]
胡建华胡老治关节痛 一生只用一方就是本方加减 得奇效
用本方治疗很多多多关节痛,疗效满意!
太多了 很多治痛名家喜用本方如焦老 岳老 等等
桂芍知母汤疗顽痹 风湿水肿汗利兼施--张步桃
本文引用自不良相则良医《桂芍知母汤疗顽痹风湿水肿汗利兼施--张步桃》
1996年治一张姓女,患类风湿关节炎数年,双手十指肿痛,来诊时说服用数年药物,现仍疼痛不止。视其舌淡红紫,苔白润滑,脉弦紧。证属风湿热并重之顽痹也。告知此病非短期所能根治,需耐心治疗方可。无奈患者诉家庭困难,只求给开三剂中药,先止痛可也。处以桂芍知母汤原方三剂。一年以后患者又来诊,说再给开三剂,去年服三剂后即肿消痛止,今又复发,又取三剂而去。
忆及1982年曾治一农村老妇年六十岁,患风湿性心脏病,通身肿胀,初诊时取桂芍知母汤四剂则肿消,老妇即不愿再服药。不数月又发,仍取四剂,服完即来复诊,说此次药不如上次药灵,四剂服完只消了一半,又取四剂而去。次年又来诊,又复发矣。视其证仍如前,仍处桂芍知母汤,三次服至十二剂方始消完。每次均劝其消后仍需服药以求根治,但老妇每以家庭困难,无钱服药而未能坚持服药。故屡次复发。又复一年路遇其子,说其母近年本未发病,上月是其姐听人传单方,服猫肉可治其母心脏病水肿,谁知服过猫肉不到半日即突然发病,发病时心慌憋闷,喘促不止,等附近医生来到已经停止呼吸和心跳了。说本来我劝其继续去你处服药的,无奈老母亲怕花钱,不肯去,现在我和姐都很后悔。询问为何服猫肉会致其死,答曰其致死原固未必尽是服猫肉所致,风湿性心脏病突发时也可致死的,不一定完全是服猫所致。其子痛哭而去。可见治病易而防病难,病人与医生不能密切配合,虽华佗再世,扁鹊复生,病愈而复发,亦往往无能为力也。

宁夏银川女年四十二岁,患风湿性关节炎多年,经常四肢关节疼痛,阴天加重。其姑妈白女士在深圳介绍其从老家来诊。视其舌紫淡暗,苔薄,脉弦。辨证为风湿,因其病久,故亦处以桂芍知母汤合用衡通散,是久病必有瘀故也。嘱其服三月可复查。在深住一月,后回宁夏续服。至二月时来电说现已不痛了,但查血中仍有风湿阳性。嘱其再复一月。后又服一月复查已为阴性。数月后其夫来深求为治他的前列腺炎,知其妻病已愈而未发。其夫前列腺炎用前列腺局部注射法一疗程即愈
江医生:某男,30岁,左上肢关节以下到手婉处,天冷时发凉,夏天吹电扇难受,有十年了,只要多穿衣又好了;近四年,左下肢关节以下到脚婉处,天冷时又发凉,病是何因?治用何法?何方?
李静:中医认为人的病表现在左半身是为血虚,表现在右半身是为气虚。所以有半身不遂,偏瘫之说。此病均表现在左侧,所以辨证为血虚。而且病的表现又为风寒湿,因此又可诊为阳虚。因肝肾阳虚而又感受风寒湿邪,流入关节,阳气闭塞不通而致此病也。辨证当为肝肾气血俱虚之痹证。肝主筋,肾主骨。肾属水,肝属木,五行相生水生木。治法当温补肝肾气血,此为治本之法,当用简易方:
鹿角胶每天服二十克。开水化开日分二次服。多服久服。治标之法,因你此证是风寒湿所致,当用麻黄附子细辛汤开之以治其标也。方用:麻黄十克,黑附片三十克,先煎半小时,细辛六克水煎服,现在可先用二方同服,待证状消后可服鹿角胶,量可减至每日十克。
2005年在深圳治一福建杨姓男,年三十九岁,患痛风病,右脚红肿痛甚不能行走,用输液,针灸,理疗一周不效。其着急不能上班。经学生江医生介绍来诊。来时说李医生,他们说你中医功夫好,江医生给我说了几天了,我想如能消肿,我也不想服中药,中药不是效果更慢吗,现在已经一周了。实在不行才来请你给我治的。今天我的病你能用一剂中药让我肿消痛止,因我明天急等上公司上班,所以你只能给我开一剂中药。如果我明天肿消痛止能去上班,我第一佩服你的中医水平,第二请你喝茶,与你交成朋友。答之曰,既如此说我只能与你开一剂药试一下了,但量需大方可。视其舌紫苔薄黄,脉弦数,辨证当为风湿热并重。其肿处红肿更为火热之明征。思之前辈名医施今墨治热痹用紫雪速效,此证当亦有效。然则此时天色已晚,购之不易。当师其法而不泥其方。故变通用之。用桂芍知母汤重用生白芍为180克,再加羚羊角丝6克,土茯苓60克,并师四妙勇安汤之意加重忍冬藤。方为:
黑附片12克,麻黄10克,桂枝10克,防风10克,白术12克,知母24克,生白芍180克,土茯苓60克,羚羊角丝9克,忍冬藤120克炮山甲12克,大蜈蚣三条,炙甘草10克 一剂水煎服
药取好后杨说这么大一包啊,需用一大锅煎才行啊!次日晚杨先生来,说谢谢你了李医生,你看我的脚已消了,昨晚服过,今早起来就消差不多了,早上又服一次。你的中医功夫还真的可以,等我能喝酒了一定来请你赏光。并说我此病一年也就发作一次,但以往均没有此次严重。后与杨先生交为好朋友也。

桂芍知母汤乃张仲景《金匮》历节病篇之名方,经方也。原文:“诸肢节疼痛,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”方中桂枝温通血脉,麻黄,附子,防风,白术,生姜祛风散寒除湿,知母,芍芍清热养阴。用量可随证加减。偏寒加重桂附麻黄,热重知母白芍重之,甚则可加难能可加桑枝,地龙,忍冬藤。热重甚者非用桂枝羚羊法不可,施今墨先生治热痹用“紫雪丹”可谓独出心裁也。病久入络者则须虫类药方可胜任。临床上遇风湿病及风湿水肿通身肿胀患者均首选取用之,辨证施治,每收佳效。
然而在临证时遇顽痹证患者,其因久治不愈,故来诊时往往欲求速效,服药数日效佳痛减尚可,数日不效者往往不再复诊,甚者有服药数日疼痛加重,药未服完即不愿再服者。遇此一直迷茫未解。至1988年近代名医朱良春前辈论顽痹证治“持重与应机”文中论及此卅情节,方始悟之。其论曰:“临床上,在辨证无误的情况下,用药后可出现三种治疗反应,一是药后症减,二是药后平平,三是药后症剧。对于第一种情况,守方较易;对于第二种情况则守方较难,往往求效心切而改弦易辙;对于第三种情况则守方更难,往往遇此迷茫不解,杂药乱投。对药后症减者,不能简单地守方续进,而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出,进行个别药物的调整或次要药物的取舍,但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者,多是症重药轻而致,虽守原方,然须重其制而用之(或加重主药用量,或再增主病药物),集中优势以攻顽克坚。药后症剧者,乃药力生效,外邪欲透之故,可守方续进,以待佳效。大量临床事实可证明此论。”
由于现代西医西药的大量应用,许多风湿痹证患者往往服用西药,虽不能愈病,但服其药则痛止或轻,一旦服用中药,往往自行停服西药,所以许多患者服药后最易出现朱老前辈所论之第三种情况。明此理后,遇顽痹患者,首先向其讲明此理,告知如果服后疼痛加重,是药力达病所之前奏,等药力胜病自然痊愈,服西药者则主张不可骤停服之,等药物生效后缓慢减服至停方可。
近代四川成都名中医刘梓衡擅用之,其所著“临床经验回忆录”一书载其治风心病水臌,肾脏型水臌,小儿肾炎通身肿胀,寒湿性关节炎,坐骨神经痛,类风湿性关节炎等通身肿胀者均用此方取效。其论曰:“以我家传经验,对于水肿病情严重,属于心脏型肿者,采用真武汤,加木通,防已,椒目,以助其利水消胀之功,往往有效。如已发展至通身肿胀者,必须先采汗利兼施法。继而视其上肿甚者,以发汗为主。中肿甚者,以利水消胀为主。下肿甚者,以利水为主。有时综合运用,贵在按四诊八纲,辨证施治,决不能拘泥古方,不自化裁,致误人命,可不慎哉?”

近代名医程门雪前辈之论历节甚为精僻,医者不可不读。论曰:
“历节一证,有纯寒者,有纯热者,有寒热夹杂者。纯寒者,《金匮》已有乌头汤之治,其病多无汗,历节疼痛,屈伸不利,痛处作肿,冷而不热,体反瘦削,脉必沉细,体必虚赢,其病因由肝肾不足,筋骨素弱。沉寒痼里,深入骨节,乌头汤用之固灵,然必佐以温补肝肾,血肉有情之品,多服久服,方收全功。亦有体未大虚,重受寒湿,流入关节,阳气闭塞不通而成者,用麻黄附子细辛汤以开之,其愈较速,曾经验过。惟有一层切须注意,则病者毫无一身热证可见者,方可用此法也。寒热夹杂者乃初起寒湿之邪,逗留关节,久则郁而化热,其症历节疼痛相同,惟多有汗,或汗出而黄,痛处肿甚,热而不冷,脉必带数,病必延久,治方宜寒热并用,如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重,清润过轻,恐有偏胜之害。后贤发明桂枝白虎一法,用桂枝温散通营,白虎清化郁热,较之《金匮》桂枝芍药知母汤,已大相径庭。用治寒郁化热,热甚于寒者,甚为有效。近人多仿用之。若再不应,可进一步用桂枝羚羊法,羚羊清热通络,胜于白虎,以石膏仅能清热,而少流通之性也,仍与桂枝同用者,以热从寒而化,寒为主体,祛寒之药仍不可少,惟当轻用可耳。此寒热夹杂历节之治法也。更有纯属热证者,其痛处黄肿,发热更甚,拒按作痛,按之烙手,脉必弦数,舌必红绛,初由血虚有热之体,复感风寒,邪留于骨节,血虚则生热,风胜则化热,素蕴之热,与邪合化,两热相合,两阳相并,肝火沸腾,流窜关节,无所不至,此时若用温通经络成方,必致助其火焰,即桂枝白虎之桂亦不可用,惟有大剂清肝凉营,泄风化热,庶能平其燎原之势,《千金》有羚羊散,犀角散二方,即为历节纯热证者之妙治。”

  

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