爱华网吴方建主任药师
1、糖皮质激素概述2、常用糖皮质激素药物制剂3、影响糖皮质激素应用的因素
糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）概述：①激素；②糖皮质激素定义及分类；③构效关系；④生理作用；⑤药理作用
1 激素（hormone）源于希腊语，有激发、开动之意。
是由内分泌腺或内分泌细胞合成和分泌的信息分子（化学物质），经血液循环运送到全身，对特定的靶器官、靶细胞产生特定的生物学效应对机体的代谢、生长、发育和繁殖等有其重要的调节作用。
激素的分类
化学本质分类：
氨基酸衍生物：甲状腺激素、肾上腺髓质激素、松果体激素等。
肽及蛋白质：下丘脑激素、垂体激素、甲状旁腺激素、降钙素、心肌激素、胃肠道激素、某些胎盘激素等。
类固醇：肾上腺皮质激素、性激素等。
脂肪酸衍生物：前列腺素等
皮质激素：肾上腺皮质以类固醇为原料合成和分泌所有激素的总称
可的松的发现：1928明尼苏达大学马约医学院菲利浦．亨奇（PhilipHench）
黄疸博?—风湿性关节炎??????孕妇女——关节炎
爱德华．肯德尔（EdwardKendal）正在研究肾上腺提纯了4种肾上腺分泌的物质，分别取名叫化合物A、B、E和F
美军、德国、牛肾上腺
1948?默克制药公司——化合物E
7月26日100毫mgE注入患了严重的风湿性关节炎的女病人体内人类第一次用内源性的化学物质治好了一种不治之症，1950年亨奇和肯德尔获得了诺贝尔医学奖。
糖皮质激素的释放与调节：
1、下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴组成的系统，调节基础和应激诱导糖皮质激素的释放
2、糖皮质激素定义和分类
由于主要影响糖代谢过程,故称为糖皮质激素.尚具有强大抗炎作用,故又称为抗炎皮质激素
内源性：可的松、氢化可的松。
可的松只有转化为氢化可的松才有生理活性
外源性：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松、曲安西龙
3、构效关系：
糖皮质激素化学结构
必须同时：C17上有αOH、C11上有βC=O或-OHC1-2为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱
氢化可的松与可的松关联与差异、泼的松与泼的松龙关联与差异、GS蛋白结合力、HAP轴抑制作用
4、生理效应：
糖代谢：肝肌糖原合成增加，血糖升高
蛋白质代谢：促进分解，抑制合成
脂肪代谢：促进分解，抑制合成 --- 血胆固醇升高，脂肪重新分布
水电解质代谢：保H2O、Na+，分泌K+、 H+，排钙、磷
核酸代谢：诱导特殊mRNA合成 --- 转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质 ---抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取
5、药理作用
抗炎作用
炎症早期--减轻毛细血管扩张、渗出、白细胞浸润，缓解红肿热痛
炎症后期--抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽生长，防止粘连、瘢痕
抗炎机制--GC与靶细胞胞浆内GC受体（GR）结合，再进入核内，影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。
细胞因子：抑制了一些与慢性炎症有关的细胞因子的转录：白介素1、3、4、5、6、8；肿瘤坏死因子；巨噬细胞集落刺激因子
炎症介质：抑制了某些炎症介质的产生：白三烯（LT）；前列腺素（PG），并促进缓激肽的降解
抑制巨噬细胞中一氧化氮合成酶（NOS）
其利如上所述，其弊：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合
免疫抑制作用：
抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理
使血中淋巴细胞减少，移行至其他组织
小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量，干扰体液免疫，抗体生成减少
超大剂量抗休克
加强心肌收缩力
改善微循环，扩张痉挛的血管，降低血管对某些缩血管物质敏感性
稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成
提高机体对细菌内毒素的耐受力
其他方面
血液与造血系统
刺激骨髓造血机能，红细胞、血红蛋白、血小板增加;
中性粒细胞数增加，但功能降低
淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩
CNS：兴奋
消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增多
GS药理作用与临床应用
GS药理作用与不良反应
禁忌症
严重精神病和癫痫；
活动性消化性溃疡；
骨折、创伤修复期；
肾上腺皮质功能亢进；
严重高血压，糖尿病，孕妇；
抗菌药不能控制的感染等。
常用用糖皮质激素药物制剂：1、常用用糖皮质激素药物制剂；2、糖皮质激素药动学特点
3、糖皮质激素剂型、给药途径、效果；4、溶媒和附加剂附加剂；5、糖皮质激素注射剂体外配伍；
6、影响药物静脉混合配置的因素；
2、糖皮质激素制剂药动学特点：
口服吸收速度与其脂溶度成正比
注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比
约90%以上与血浆蛋白结合后而无生物活性，具有生物活性的不到10%
在体内的分布并无选择性，但炎症部位由于血流量及血管通透性增加，该处的药物浓度可高于其它器官
在肝中合成，雌激素可促进其合成。主要在肝脏灭活，与葡萄糖醛酸或硫酸结合
淋巴细胞亦有氧化或还原糖皮质激素的能力。近年证明B细胞代谢糖皮质激素比T细胞更快，解释了B细胞比T细胞对糖皮质激素更易耐受的机制
可的松，泼尼松在肝转化为氢化可的松、泼尼松龙而生效。严重肝功能不全的病人不宜应用前者
半衰期和生物效应：对比不同的GC药物主要考虑三方面的药理因素；消除半衰期血浆中药物浓度降低一半时所需要的时间；效价强度获得特定效应时的药物剂量；生物活性持续时间。
特殊情况下的药代动力学：
肝脏疾病 ：严重肝脏疾病的患者，泼尼松龙的血药浓度偏高
肾脏疾病：泼尼松或泼尼松龙以原形从肾脏排泄相对来说并不重要。慢性肾衰竭以及经过肾移植的患者可使血液中的GC浓度增加。肾病综合征患者以及血清白蛋白浓度过低的患者，其泼尼松龙的总浓度下降，但游离药物浓度不变、
老龄：年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显的负相关。年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高
甲亢：由于甲亢患者的吸收减少，肝脏清除率增加，其血浆中游离型和结合型泼尼松龙的浓度均明显低于正常人。
怀孕和哺乳
孕妇对糖皮质激素有良好的耐受。胎盘能将泼尼松龙转化成无活性药物泼尼松，导致母体与脐带中泼尼松龙的血药浓度比为10:1.相比而言，地塞米松可透过胎盘胎儿与母亲血药浓度相似。
注射液：
4、溶媒和附加剂附加剂：局部止痛剂；0.9%苯甲醇作溶媒可以耐受；1%用溶血现象；2%可引起注射部位硬结
混悬液：
⑴稳定性较差，不应与其他药物或溶液混合滴注；⑵多剂量或反复抽取的装置应注意无菌消毒和操作⑶用前摇匀。
5、糖皮质激素注射剂体外配伍：
氢化可的松：头孢孟多、头孢唑啉、头孢咪唑、头孢西订?甲基多吧、拉氧头孢、新生霉素、异丙嗪
血液
氢化可的松琥珀酸钠：⑴异戊巴比妥；⑵氨苄西林；⑶博来霉素；⑷羧苄西林；⑸维生素C；维生素B12；⑺地西泮；⑻氨茶碱；⑼头孢噻吩。
糖皮质激素注射剂体外配伍：
⑴、甲泼尼龙、；⑵、茶苯海明；⑶、葡萄糖酸钙；⑷、间羟胺；⑸、阿糖胞苷；6、氯化钾；⑺、异丙嗪；⑻、青霉素G钠；⑼、肝素
1、地塞米松；2、阿卡米星；3、盐酸氯丙嗪；4、柔红霉素；5、苯海拉明；6、多沙普伦；7、格隆溴铵；8、劳拉西泮；9、间羟胺；10、昂丹司琼；11、万古霉素
6 影响药物静脉混合配置的因素
药品：1、剂型、规格、浓度、体（容）积、2、成分（主要成分、添加剂）；3、pH、渗透压、溶液离子强度、4、药品存放配置环境及条件、5、与溶媒的相容性、6、与包装材料的相容性。
操作：1、溶解顺序、溶媒量；2、影响糖皮质激素的应用的因素
11、药品种类及用法用量
12、药剂学因素
13、ADR
14、病生理因素
疾病
1、药品种类及用法用量
不同的分子结构及药代动力学特点
肝脏首过代谢率：丙酸氟替卡松(PP) 99％、布地奈德(BUD) 90％、二丙酸倍氯米松(BDP)60％～70％
妊娠妇女，对胎儿使用GC
泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影响不大；
地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响
GS药物按其作用时间的长短分为：
短效激素：可的松、氢化可的松
中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙
长效激素：地塞米松、倍他米松
超长效激素：
曲安耐德注射液（康宁克通A,?24-48h抑制A，?30-40d恢复）
复方倍他米松（得保松，二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸钠=5/2，19 d51.2%排出体外）
长效激素 —— 地塞米松
抗炎效力强，作用时间长，但对HPA轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，常给静脉注射地塞米松
治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。
短效激素（可的松、氢化可的松等）
虽然对HPA轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短
不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病
临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗
自身免疫性疾病主要是选用中效激素
中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙
泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。
对于肝功能正常者，可选用泼尼松
肝功能严重受损害者，选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙
需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。
为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，呼吁要将不恰当的用药习惯纠正过来
由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。
危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法
用法用量问题：
60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg
10mg，tid）、30mg，qd、60mg，隔日1次？
泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d（8Am）
需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？
每月肌注1次康宁克通(曲安奈德+水杨酸)，代替每日口服激素，非常方便，对吗？
口服中效激素
科学地运用中效激素，既达到好的抗炎疗效，又减少ADR
激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2时是低谷，早上8时是高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8时的峰值。
每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害HPA轴。
夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。
“早上2片美卓乐（甲强龙），晚上1片西乐葆”。
这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。
Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。
Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。
Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日8Am一次顿服，对HPA轴的损害更轻，但疗效也相对较差。
Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。
常用糖皮质激素药动学特性比较
常用糖皮质激素药动学特性比较
因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克通等）！
澳大利亚随机双盲对照研究:泼尼松龙治疗的哮吼患儿比地塞米松治疗的再次入院的可能性大
– 133例轻至中度患儿（年龄为3~142个月），随机口服单剂量地塞米松0.15 mg/kg或泼尼松龙1mg/kg
结果，泼尼松龙治疗的患儿重新入院治疗的可能性更大
泼尼松龙组65例患儿中有19例（29%）再次入院治疗
地塞米松组68例患儿中仅有5例（7%）再次入院治疗
两组患儿其他预后指标均无显著差异。
研究提示：减少轻至中度哮吼患儿治疗后再返院，泼尼松龙的疗效不及地塞米松，这可能是因为泼尼松龙的半衰期较短。
（[Arch Dis Child 2006， 91（7）：580]转载自《中国医学论坛报》）
地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对HPA抑制作用强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用。
药剂学因素
溶液型注射剂：静脉用、速效、配伍禁忌
混悬型注射剂：局部、长效、稳定性、配伍
曲安耐德（康宁克通）不可静注、皮下注射
复方倍他米松（得保松）不可静注、皮下注射ADR
对HPA轴的抑制：
长效GC生物半衰期长，对HPA轴作用强且持久，易干扰人体生理性皮质醇分泌的24小时生物节律，因此仅适用于短期治疗和其他GC类药物反应不佳或无效时
短效GC如氢化可的松几乎无HPA轴抑制作用，但其抗炎活性弱，且盐皮质激素样作用较强
中效GC甲泼尼龙起效迅速，抗炎活性平稳强大，长期服用安全性高，因而是较理想的临床治疗选择
医源性肾上腺皮质功能亢进：表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。
医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTH的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致HPA轴反应迟钝，突然停药，则可能出现撤药反应
表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。
这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关
短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。
例如：激素疗程在7d之内者，可以迅速撤药，而超过7d之内者，则需要先减药后撤药；
泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量，
泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量。
地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利诱发和加重感染：
长期应用GC使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散
常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散
小剂量（如泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；
泼尼松＞15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。
剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高
诱发和加重溃疡：
消化性溃疡是常见的不良反应之一，与剂量有关。
GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。
肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低
但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片GC的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。
骨质疏松与自发性骨折：
骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。
特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。
因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。
无菌性骨坏死：大剂量GS治疗，很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处；骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成；
早期症状不明显，常被忽略，MRI 对股骨头坏死的早期诊断比较敏感；发生率并不太高，医疗常规上未要求常规定期作MRI检查；但有髋关节不适主诉，应作MRI，以便尽早发现和早期治疗；有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。
对生殖功能的影响：可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用GC不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。引起的月经问题一般在停药后可以恢复；妊娠妇女使用GC，对胎儿的影响问题仍有争论；泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影响不大；
地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响；对儿童生长发育的影响：糖皮质激素影响儿童生长发育的危害显而易见；多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高；对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。
行为与精神异常：
过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。
即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。
当一个病人确实需要使用激素时，必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。
如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法
如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用
但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，
对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的HPA轴
造成日后激素减药和停药困难
出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。
康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。
由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。
在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知
＜10d的治疗可以突然停止，或在3、4d过程中停止
如有可能，GS开单一剂量并在上午8时用药
长期治疗病例需逐步停药，每10d减剂量的10％
在长期治疗中最好隔天给药
随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平
在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松
停用糖皮质激素指征：维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者；因治疗效果差，不宜用激素，应改药者；因严重副作用或并发症，难以续用者。
病生理因素：
肝功能状态
严重肝病选氢化可的松、强的松龙口服
甲泼尼龙不受肝功能影响，吸收后直接发挥作用
氢化可的松脂溶性，溶入50%乙醇中，用时以NS、5%GS500mL稀释，肝病不可用
氢化可的松琥珀酸酯钠，可溶入水，肝病 可选用
肾病
慢性肾衰竭以及经过肾移植的患者可使血液中的糖皮质激素浓度增加
肾病综合征患者以及血清白蛋白浓度过低的患者，其泼尼松龙的总浓度下降，但游离药物浓度不变
年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显的负相关。年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高
甲亢患者的吸收减少，肝脏清除率增加，其血浆中游离型和结合型泼尼松龙的浓度均明显低于正常人
怀孕和哺乳： 治疗母亲用 泼尼松龙（血药浓度母/子=10:1.）；治疗孩子用地塞米松（透过胎盘胎儿与母亲血药浓度相似）；
疾病因素：疾病轻重缓急；急性脑水肿；地塞米松起效慢，急性脑水肿抢救时单独使用效果欠佳，故需与甘露醇配伍使用。
支气管哮喘：琥珀氢考起效快，缓解率高优于地塞米松；病情危重基因昏迷、呕吐不能口服者；寻用短效的氢化可的松（起效迅速、排泄快；）；激素在关节炎的治疗有2种用药途径：局部性用药（关节腔注射）
全身性用药（口服）关节腔注射激素的要点：
对寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1～2次得宝松有利于减轻滑膜炎症，不主张反复使用。
美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。
关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响。
主张用得宝松，而不主张用康宁克通A、曲安奈德。
口服激素在关节病的应用：
1、激素治疗类风湿关节炎的历史，肯定——否定——再肯定
2、激素治疗类风湿关节炎的争议，拒绝——滥用——合理使用激素
3、激素在关节病的合理应用，过渡性用药——必要性用药
4、激素在关节病的合理应用。
强调小剂量：1、泼尼松≯10mg/d，或甲基泼尼松龙≯8mg/d，2、进展型类风湿关节炎须与甲氨蝶呤（MTX）等慢作用药联合使用；3、激素多主张作为过渡性用药，不要过分依靠激素；4治疗RA最新观点；5早期治疗：弃传统金字塔治疗方案；确诊RA，及时加用二三线改变病情药(DMARDs)，必要时联合用药；（一线NSAIDs、二线药金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、三线药物甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特）；联合用药（“下台阶”或“倒金字塔”方案）；联用机制或作用部位不同的药以增加疗效，或减少ADR；疾病初期NSAID和DMARD联合用；顽固性或难治性RA，尽早NSAID合用2种或2种以上DMARDs，甚至激素和生物制剂，以后逐渐将用药减少，最后用一种ADR少、耐受性好的药维持治疗；
总的来说：
1激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。
2主要用于缓解症状和控制急性期的病变。
3虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美国ACR的观点也还是强调激素必须与MTX合用。
在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：
1系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织博?
2其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。
3严重哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。
标准的激素治疗大剂量激素疗法：
每日1－2 mg/kg的泼尼松
急性期可分3次口服，稳定后qd,8：00顿服，缓解后改隔日1次。
1mg/kg，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。
2mg/kg，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。
有学者主张当减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。
总体原则是：
剂量和疗程因病情需要而定；
避免过分依靠激素和延长疗程；
当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂（主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。
激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。
激素冲击疗法在危重风湿病中的应用：对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法。
甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法：
疗法：MP500—1000mg，加入5%GS100—200ml，静滴1—2h左右；
疗程：qd，连续3d为一个疗程，病情严重者的第一个疗程可用5d，疗程间隔期5—30d；
MP冲击治疗间隔期用标准大剂量激素，即MP80mg/d
大部分病人在1—2个疗程后病情可有转机，而改用标准的大剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情。
MP冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影，起死回生的效果。
但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的25倍，难免会存在一些副反应。
有些临床医生不敢使用MP冲击治疗，使病人失去了抢救的时机；
另一些医生则大胆地使用MP冲击治疗，而不懂得其副反应的防治，冒险用药。
需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；
因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；
激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解急性期症状，为抢救治疗创造条件。
MP冲击副反应的防治：
MP冲击疗法的副反应包括：1、高血压与水钠潴留；2、上消化道大出血；精神症状；感染等。
防止MP冲击治疗的副反应的措施
水钠潴留：
治疗期间，须每日记24h尿量，用药日,医生须在中、下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量，并与昨日尿量作比较。
MP冲击日的尿量最好有1500ml以上，否则需加用利尿剂，如速尿静脉注射。对于高度水肿、大量腹水、心功能不全等情况的病人，须在MP冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆。
高血压：
MP冲击治疗前测基础血压，MP开始滴注后每2小时测血压1次，有高血压者应更密切监测血压。
必要时可在静脉滴注MP的同时，另一管滴注降压药。
上消化道大出血：
MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。
常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。
多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。
精神症状：
部分病人在MP冲击治疗后表现比较兴奋或失眠，仅极少数出现精神分裂症症状。
因此在MP冲击治疗期间需注意病人的精神反应，加强护理，对于兴奋和失眠者可给予普通的镇静药。
确实有精神症状者，须按精神病护理，并给抗精神病药物。
感染：
一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。
不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。
但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。
据文献经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。
在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。
若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化。
有时危重风湿病伴发热者，MP冲击治疗后体温再次升高，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热？
多数风湿病性发热在MP连续冲击3d后，体温多可维持正常5d以上，如果在5d之内再次发热，多是感染性发热。
这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。
糖皮质激素概述
常用糖皮质激素药物制剂
影响糖皮质激素应用的因素
编者按：我们编辑吴方建主任药师的课件文字部分，遗漏、错误难免在阅读时请正确理解。
