大补肾汤 大补肾汤 讲解

大补肾汤

原方:大补肾汤:治精气虚少,小便不利,脉软(指虚软无力)而数,腰痛(以上即小补肾汤证)骨痿,不可行走(以上当有四肢冷痛、痹痛不良于行的表现,属于风湿痹痛的范畴,有用附子、苍术之类治疗的机会),虚热冲逆,头晕目眩者(指有气上冲而心悸、头晕之类的表现,有用桂枝(治气上冲)、茯苓、白术(如苓桂术甘汤证)、泽泻(如泽泻汤证)之类的机会)方。

治肾虚,小便遗失,或多余沥,或梦中交媾,遗精不禁(以上即小补肾汤证),骨痿无力,四肢清冷(即四肢逆冷、四肢恶寒怕冷、四肢冷痛痹痛之类的表现)者(以上为机体虚寒沉衰不振的表现,有用附子治疗的机会)方。

地黄、牡丹皮(原作“竹叶”,依小补肾汤的解说改)、茯苓各三两,泽泻、桂枝、附子(原作“干姜”。但从本方的述证以及仲景在肾气丸中的用药方法来看,用干姜虽可治“四肢清冷”,但不能治“骨痿无力,不可行走”,而附子对这两方面的治疗都有良好的效果,因此用干姜不如用附子更对证,故宜改之,而不宜盲从原方)、山萸肉(原作“五味子”。二药功用虽相似,但综合小补肾汤与本方的述证分析,这里用山萸肉会更好些、更对证些,且也与仲景的肾气丸方相应,故宜改之,而不宜盲从原方)各一两。

上七味,以长流水(用一般饮用的淡水即可)一斗,煮取四升,温服一升,日三夜一服。

参考比例:生地黄三,牡丹皮三,茯苓三,桂枝一,泽泻一,附子一,山萸肉一;煎汤,分三服。还可以据证加味山药三。

合方分解:1、大补肾汤=小补肾汤原方+山萸肉、桂枝、附子。

2、大补肾汤=(六味地黄丸-山药)(但在实际的临床应用中,山药并没有去掉不用的必要性,反而更应该以加用、留用为好)+桂枝、附子。

3、大补肾汤=肾气丸-山药(实际上山药是不宜去掉的)。

4、大补肾汤==肾气丸。

按:从上面的分析、分解可见,本方实际上就是 现在我们常用的肾气丸方,综合小、大补肾汤的分析、分解,可以很清楚地看出肾气丸、六味地黄丸这两个现在常用的方剂的组方思路、方证表现(使用指征)和形成过程。从各个版本中这二方的用药情况来看,是有一些不同的,如“茯苓”在一些版本中作“甘草”之类,这也说明这两方的原文要么是有错简的,要么是经过后人的修改的,但总的来说,修改后的方剂(六味地黄丸、肾气丸)是要比原方(小补肾汤、大补肾汤)更好、更对证的,所以建议在应用这两个方剂时,应该以六味地黄丸、八味肾气丸为主要的选择目标为好。当然,原方的小补肾汤、大补肾汤也是有应用的机会的,但总的来说,也只是六味地黄丸、八味肾气丸的加减变化法而已,只是告诉我们通常可去掉哪些药不用、哪些药又常须配合着使用之类而已,但总体来说,加减变化的实施是不能没有证的依据的,一切都须据证、依证而变,不能为变而变地乱加乱减,是不能无证无据、无凭无据地胡作非为的。

另外,从本方以及仲景在肾气丸中用桂枝的情况可以清楚地看出,这两方用的应该都是桂枝,用于治疗气上冲的类似于奔豚一类的证情,本方是“虚热冲逆,头晕目眩、小便不利(上二证都是由水气随冲气上逆所致)”,崔氏八味丸是“脚气上入,少腹不仁”(《金匮要略》五·附方。实际是一种脐下悸、气上冲胸之类的证情表现,类似于苓桂枣甘汤证的表现),《金匮要略》十二·17条是“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”(可见肾气丸证与苓桂术甘汤证都有类似于本条所述的气上冲、心下悸、“头晕目眩、小便不利”之类的证情表现),与桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤之类的方剂中用桂枝的目的和依据是完全一样的。而绝对不是现在一些人用肾气丸时所妄用的肉桂(说什么用来温肾、又说是什么引火归源之类,纯粹是些胡说八道、无知妄作,根本就是脱离仲景、古人对证用药的方法的一种瞎胡闹、瞎掰、瞎搞,不可从、不可信、不可传播以误人)。

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还须注意的是,从这两方的述证以及《金匮要略》十三·3条的“消渴”、二十二·19条的“饮食如故,烦热不得卧”来看,都是有用生地黄去清退虚热、凉血袪瘀热的必要性的。但现在人们用六味地黄丸、八味肾气丸,地黄一般都改成了熟地黄来用而不是用生地黄,这种改动与原方的方证是绝不对应的,是根本不符合这两方原来的据证用药的组方思路的。熟地黄的作用主要是温补津血,其功用类似于红枣、阿胶之类的药物,是根本没有凉血、袪瘀血以清退虚热的作用的,用在这里,只能加重骨蒸、内热、瘀热的病情而不能把病治愈。比如,要用这两个方剂去治疗这种虚热证的遗精、遗尿,用生地黄能清退虚热、瘀热,是有效果的,但如果改用了熟地黄,虽有补益的作用,但也有助热、增瘀之弊,不仅不能治愈病情,还有可能令遗精、遗尿加重。因此我们在用这两个方剂时,应该以生地黄入药为是,是不能盲目、糊涂地随便将生地黄改成熟地黄来用的,这种做法是错误的,此点必须重点注意。

小结:

本篇讲述了所谓的五脏虚实补泻的辨治,但从其述证、用药上看,全是据证选药、对证用药而已,与五脏根本就没有什么关系。比如心跳心悸一证,补肝汤证有之,泻心包汤证亦有之,教人如何定位?又如泻心汤证,纯粹就是现在的反酸烧心的胃病的病症,与心根本没有丝毫的关系;又如小泻脾汤(四逆汤),根本就不是个“泻”剂而是个温里袪寒的回阳救脱剂……诸如此类,不一而足。因此我们在研究本书的方药时,不能拘泥、执迷于其五脏之说,而应该将精力重点放在对证用药上为是,这也是仲景在引用《汤液经法》的方剂时,都进行了改名处理的原因所在,就是有见于此类五脏的说法不可靠,而将注意力转而集中在药证相对上的一种“将好钢用到刀口上”的思想和做法的具体表现、体现,可谓独具慧眼,不愧“医圣”之名。可惜现在的中医人大都口说仲景、心迷脏腑理论,这种沉沦毒海式的思想和行为,是不可能真正贴近仲景的思维,不可能真正学懂、学好仲景的《伤寒杂病论》和古经方的组方思路、运用技巧(也就是古人的朴素的据证选方、对证用药的辨治思路)的。

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