多囊卵巢综合征的诊断 卵巢多囊症怎么治疗

多囊卵巢综合征的诊断

(一)2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/ASRM)专家聚会荷兰鹿特丹,订立了PCOS新的全球统一诊断标准:

1、稀发排卵或无排卵;

2、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;

3、卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和/或卵巢体积≥10ml。

4、上述3条中符合2条,在排除了其他原因引起的高雄激素血症后(先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等),即可作出PCOS的诊断。

标准的判断

1、稀发排卵或无排卵

①判断标准:初潮两年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期或月经周期>6个月);月经稀发≥35天及每年>3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)即为符合此条。

WHOⅡ类无排卵:下丘脑—垂体功能不良,正常Gn和E,PRL亦正常。这类妇女因性腺轴功能紊乱而无排卵。临床上表现为多种类型的月经失调,包括月经稀发、闭经、无排卵或黄体功能障碍。常见的PCOS、闭经溢乳综合征(A-G征)等都属于此类。

②月经规律并不能作为判断有排卵的证据。

③基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵。

④促卵泡激素(FSH)和雌激素(E2)水平正常,目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。

2、高雄激素临床表现:痤疮、多毛。

①高雄激素性痤疮特点:复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位;

②高雄激素性多毛特点:上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。

高雄激素血症这一项标准可采用高雄激素症来替代,这是经过大量临床实践得出来的,这意味着在没有实验室条件下,也可对PCOS进行诊断,对发展中国家更为适合。LH水平和胰岛素抵抗情况虽未被列入诊断标准中,但不等于在PCOS患者中没有这种改变。

3、高雄激素的生物化学指标:总睾酮、游离睾酮指数(游离睾酮指数=总睾酮/性激素结合球蛋白浓度×100%)或游离睾酮高于实验室参考正常值。

4、多囊卵巢(PCO)诊断标准:阴道B超下卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2~9mm的卵泡数≥12个。

(二)中华医学会妇产科学会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌专家扩大会议,初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,一致同意在现阶段推荐采用鹿特丹PCOS诊断标准。

徐蓓、朱桂金对256例月经稀发患者研究推断:对于中国人群,月经稀发、PCO(77.3%)为PCOS的主要临床表现;其内分泌紊乱特点主要以LH/FSH>2(占45.7%),而雄激素血症仅占一小部分(16.4%),与欧美相比有明显差异。2003鹿特丹标准中,LH不作为PCOS的诊断标准,而国内实验月经稀发患者仍有相当一部分LH/FSH>2,远高于其主要诊断标准高雄激素血症所占的比率。因此,2003鹿特丹PCOS诊断标准是否符合中国人群的特点还有待于进一步研究。

(三)日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出日本的PCOS诊断标准,此标准对亚裔妇女较为实用。

在PCOS患者中,30%欧洲人不伴有高雄激素症,在东方人中80-90%都没有高雄激素症。

日本PCOS诊断标准

1.临床表现:①月经异常(闭经、月经稀发、慢性无排卵月经等);

②高雄激素血症(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大);

③肥胖;

④不孕症。

2.内分泌检查:①LH值增高,FSH正常;

②兴奋垂体促性腺激素试验后LH分泌亢进,FSH分泌正常;

③雌酮/雌二醇比值增高。

3.卵巢检查:①B超检查示多囊性卵泡变化;

②双合诊及B超检查见卵巢增大;

③腹腔镜见卵巢增大和包膜肥厚以及表面隆起;

④镜下见数层颗粒细胞,卵泡膜细胞过度增生,间质增生,缺乏周期性变化。

注:1、2、3项中(1)是必备条件,如均具备时可诊断PCOS,其他项目为参考。若所有必备和参考项目均具备,则为典型PCOS。

超声检查(特别是经阴道)诊断PCOS与腹腔镜和组织学检查具有高度一致性,且无损伤和有图像记录,可成为常用诊断方法。

(四)PCOS的超声表现

经阴道的高分辨率超声检查卵巢,使得PCOS的诊断有了突破。经阴道100%可探测

到多囊卵巢,而经腹部有30%的病人漏诊,对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测。阴道B超在月经周期或黄体酮撤退性出血的3~5天进行。

1、卵巢正常或稍大,体积≥10ml(卵巢体积=0.5×长cm×宽cm×厚cm),形态饱满,长径可以大于4cm,可以达到5cm(>子宫的1/4)。包膜明显增厚,回声增强。

2、双侧卵巢均有≥12个直径2~9mm的小卵泡,即卵巢多囊样改变,多数小于5mm,最大一般不超过10mm,卵泡之间互相挤压,排列杂乱无章,每一个切面数目可在10个以上。

3、经阴道超声可见髓质面积增大,回声增强,且血流丰富,在正常卵巢一般髓质回声不是很明显。

卵巢超声图像结果

正常育龄妇女周期4~11天

PCOS妇女

卵巢体积

<8ml

>10ml

平均卵泡数

5个

每侧卵巢≥10个直径<10mm卵泡

卵泡直径平均

5.9mm(<11mm)

2~9mm

间质回声

10%增强

94%增强

多囊卵巢通常是增大的,但也有正常大小的多囊卵巢,PCOS患者的超声相也可以是正常的。目前仍无专门的发生率普查资料,按超声诊断多囊卵巢(PCO)的标准,发现健康的育龄妇女中16%~22%有PCO,无排卵不育妇女中PCO占75%,月经稀发中占87%,多毛而有规律的排卵性月经者中占94%,闭经中占30%~40%。

中大二院研究153例13~40岁月经正常的妇女,平均卵巢体积是4.94cm,3.80%的卵巢体积在2.47~7.75cm3之间;平均卵泡数目是6个,80%卵巢的卵泡数目在3~10个之间;卵泡数目的多少与年龄呈负相关关系。

有学者认为超声测量卵巢间质面积与卵巢总面积比值为0.34时诊断PCOS的敏感性和特异性高。

临床分型

1999年Yen提出非肥胖PCOS是真正的PCOS,GnRH-LH、GH-IGF1(生长激素-胰岛素样生长因子1)系统分泌亢进为主要病理生理变化;而肥胖PCOS患者GnRH-LH系统的病理生理改变受到肥胖的修饰,加上高胰岛素的作用,构成PCOS的变异类型。

此外,Kahn(1976)发现胰岛素抵抗与黑棘皮病同存,称为“高雄激素耐胰岛素黑棘皮综合征。常见于年轻妇女,有极严重IR与高胰岛素血症、不同程度的高雄激素血症、卵巢多囊样变或卵巢间质细胞增殖,黑棘皮改变。

(五)鉴别诊断

须鉴别的疾病:间质泡膜增殖症(stromal hyperthecosis)、皮质醇增多症(库欣综合征)、先天性肾上腺皮质增生、21羟化酶缺乏型、卵巢分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、甲状腺功能异常、特发性多毛症、下丘脑性闭经、药物性高雄激素症。

1、迟发性先天性肾上腺皮质增生

该疾患临床症状与PCOS极为相似。病人在青春期出现月经不规律,多毛和不育。常见21-羟化酶缺乏。诊断依据是血17-羟孕酮明显升高或ACTH试验17-羟孕酮反应明显增高。

2、分泌雄激素肿瘤

卵巢肿瘤如支持-间质细胞瘤、门细胞瘤,或肾上腺肿瘤。男性化表现重,雄激素水平接近男性。快速进行性的高雄激素症状并且睾酮水平>200ng/dl,应考虑卵巢或肾上腺肿瘤。超声、或CT、或MRI有阳性发现。

3、泡膜细胞增殖症

雄激素过高, 多数伴多毛。临床上多数发病迟缓。发病年龄>40岁,绝经前高发,可并发糖尿病、高血压、肥胖、黑棘皮症等。也有表现为闭经、不孕、多毛、子宫内膜增生或腺癌等。本病在卵巢间质内有黄素化泡膜细胞岛形成,而PCOS则没有。舒经酚促排卵及卵巢楔形切除术对PCOS有一定疗效,而对泡膜细胞增殖症通常无效。主要鉴别需依靠术后病理诊断。

4、高泌乳素血症

10%~30%的PCOS患者血清泌乳素水平轻度升高,应与其它原因引起的高泌乳素血症相鉴别。如垂体腺瘤、甲状腺功能低下、服用药物引起的高泌乳血征。常见的垂体微腺瘤高泌乳血征者虽然闭经、无排卵、泌乳素增高,但FSH和LH及雌激素均低下,MRI发现可垂体微腺瘤。

5、库兴氏综合征

该征有独特的体征,如满月脸、紫纹、高血压等。血清皮质醇增高,失去昼夜节律。

2008-02-27


  

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