林毅中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎 肉芽肿性乳腺炎自愈

林毅使用中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎体会

林毅为广东省中医院乳腺科学术带头人,全国名老中医,广州中医药大学教授,国家中医药管理局乳腺病重点专科学科带头人,2次荣获全国卫生系统先进工作者,享受国务院特殊津贴,全国第二、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。林老师从事中西医结合乳腺病临床、教学及科研工作数十年,对乳腺良恶性肿瘤、增生性疾病、炎性疾病及疑难病症等有深入研究,总结中医及中西医结合防治乳腺病的新理论、新方法、新技术。

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等,是一种局限于乳腺小叶的慢性炎症性疾病。其病情复杂,余毒难清,缠绵不愈或反复复发,被称为“顽疾”,临床治疗颇为棘手,患者十分痛苦。目前,对于GM的治疗未形成成熟有效的治疗方案。林老师对此颇有研究,临床运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术等多种中医外治法治疗取得了较好的临床疗效,兹总结如下。

1 病因病机

目前仍不清楚肉芽肿性乳腺炎的发病因素。大部分患者为哺乳期后女性,部分有明确的乳汁淤积史,绝大多数患者在产后6年内发病,中位发病年龄为3年,提示乳汁淤积可能为该病的基础病因。使用皮质类固醇激素可迅速局限病灶,缓解症状,显示该病的发生发展与自身免疫性因素有关。

林老认为,本病多因饮食不节、情志不畅、乳汁淤积、外感六淫邪毒、冲任失调而发,肝郁气滞,热毒凝结是其主要病机。初起以肝郁脾虚痰凝为主要病机,女子乳头属足厥阴肝经,主疏泄,调节乳汁分泌,肝气郁结,失条达之性,气血津液输布失常,则化痰成湿;素体脾虚形肥,运化不利,痰湿内生,痰湿内阻,结于乳络,则成乳房结块。肝郁日久,郁而化热,热毒凝结,热盛肉腐成脓,形成脓肿。日久耗伤气血,气血虚无力脱毒生肌,则脓肿破溃,脓水淋漓,久难收口,形成乳漏,迁延难愈。

2 肉芽肿性乳腺炎的诊断

肉芽肿性乳腺炎好发于育龄期经产妇女,有哺乳史,在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用女性激素药物史。常发于单侧乳腺,也可双侧同时或异时发生。病变位置在乳腺的外周部,可累及多个象限,乳腺彩超、钼靶x线检查无特异性,肿块期易与乳腺癌混淆,粗针穿刺活检有助于鉴别诊断。

3 肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断

浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎有不少相似之处,如临床表现为慢性乳腺炎,好发于非哺乳期女性,可出现肿块、脓肿、窦道等症状,但两者的发病原因不同,临床表现又有所不同。浆细胞性乳腺炎患者多数有乳头内陷病史;病变主要累及乳头、乳晕的大导管,故病变位置在乳头乳晕区。

4 中医外治法治疗经验

《外科医镜》在流注治验篇中记有“以火针当头刺破,升丹纸捻引流,十数日收功”。明代汪机在《外科理例》描述了火针的形状、用途及操作方法,“火烙针,其针圆如箸,大如纬挺,头圆平,长六、七寸,一样二枚,燃蘸香油,于炭火中烧红,于疮头近下烙之,宜斜入向软处,一烙不透,再烙必得脓”。林毅教授深受古代火针排脓术的启发,勇于实践,以“脓成决以刀针”为指导,在传统火针的基础上独创火针洞式烙口术治疗各种乳腺炎的脓肿期。临床针具选择要求针尖锋利,针体均匀圆滑,粗细适宜,针体的长短粗细视脓腔大小深浅而定。脓腔小而表浅者,宜用短针细针;脓腔大而深者,宜用长针粗针。火针洞式烙口术操作简单,条件要求不高,火针烙口虽小,但烙口内壁产生焦痂附着,形成一个内壁光滑的圆形通道,不留死腔,引流通畅,排脓效果好。在后续换药治疗中,根据局部病灶的不同临床特点辅以搔刮、捻腐、冲洗、垫棉绷缚及中药敷贴等外治法。具体步骤如下:

4.1火针洞式烙口法的操作:定好体位:常用体位有平卧位、侧卧位和半卧位三种,选可以辐射各个脓腔的低垂位为穿刺点,尽可能地避开乳晕,切忌在乳晕取穿刺点。火针操作前,先做乳腺B超以确定病灶的位置、数目、大小、是否形成脓肿,定好进针方向及深度,如果病灶之间互不相通,可能导致引流不畅,可以开多个火针烙口。常规消毒铺巾,于进针皮肤及沿针道局部麻醉,通电打开电火针治疗仪,指按开关待火针头部发热发红后沿选好的穿刺点、进针方向及深度进针。乳房脓肿经火针刺烙,形成光滑坚实的通道,拔出火针,脓液即可自行排出,轻轻加压,使脓液尽早排尽。用刮匙搔刮脓腔壁和火针烙口管壁的水肿肉芽、坏死筋膜和瘀血等组织,再用棉捻多次捻除残余的坏死组织,以求彻底清除脓腐。以土黄连纱布湿敷引流口,注意用土黄连纱布隔开提脓药捻,避免提脓药捻与皮肤和乳头接触致其受到腐蚀。

4.2换药操作:肉芽肿性乳腺炎病变范围比较广泛,病灶之间可以互不相通,B超定位后,用探针从洞式烙口插向附近的病灶使之相通,然后向不同方向插入五五丹提脓药捻至病灶的基底部,尽量使各个脓腔或管道达到同时引流。每日换药需用刮匙搔刮,棉捻多次捻除,彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织。腐肉未净时,应适时用刮匙轻刮瘘管,以助祛腐生新。

4.3收口时机及操作:若脓腔及管道内无坏死组织,且为皮瓣红活的阳性疮面,B超探查无残留脓腔,血常规正常时,可予收口。对内腔较小和管道较短者,用棉垫或蝶形纱块直接加压绷缚;对内腔较大和管道较长者,用棉垫或蝶形纱块从上向下逐步加压绷缚,使新生肉芽组织从基底部生长,疮口暂保持开放,防止疮口浅表部组织过早粘连而致愈合不良。待脓腔及管道完全愈合后,用蝶形胶布牵拉收口。对于部分患者经过彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织后,局部周围组织水肿,刮匙搔刮时组织质地硬韧者,不必强求消除肿块,可用四子散药包热敷以化痰散结。

5 跟师体会

肉芽肿性乳腺炎是一种非细菌性非哺乳期慢性炎症,在肿块期极易误诊为乳腺癌,行肿块切除术后可以导致切口反复渗液,伤口愈合不良;在成脓期已被当成一般乳房脓肿而行切开引流术,由于坏死组织未彻底清除,引流口反复流脓,长期迁延不愈;溃后期容易误诊为浆细胞性乳腺炎、乳房结核而导致不当的治疗。正确诊断的关键在于对于本病的重视程度,好发于产后育龄妇女,非哺乳期发病,产后2~3年常见,肿块期行粗针穿刺活检确诊,成脓期溃后期通过引流口或溃口用刮匙刮取坏死组织送检确诊。

浆细胞性乳腺炎治疗手段主要有手术和口服肾上腺皮质激素。手术治疗虽然有减轻疼痛、缩短病程的优点,但是术后乳房外形变化大、手术瘢痕明显、麻醉和手术的风险、治疗费用较高等等诸多因素,使不少患者难以接受。口服肾上腺皮质激素能使病灶缩小甚至消失,但长期大剂量的激素治疗,导致机体免疫功能下降、肥胖等副作用,以及停药后疾病复发,是医生和患者都要顾虑的问题。林毅教授用火针洞式烙口术治疗急性乳腺炎成脓期、浆细胞性乳腺炎,取得了满意的效果。针对肉芽肿性乳腺炎,病变范围广泛、病灶之间互不相通,可以采取多个火针洞式烙口去腐清创引流,实践证明同样可行,本法治疗肉芽肿性乳腺炎,创伤小,出血少,乳房外形改变小,疗效确切。

治疗肉芽肿性乳腺炎应遵循外治为主、内治为辅的治疗原则,林毅教授认为肉芽肿性乳腺炎辨证当属阴证疮疡,相对于阳证,阴证疮疡存在着不同程度的气血虚弱证或脾虚湿盛证,脾虚无力运化水湿,痰湿内生;脾为后天之本,气血生化之源,脾虚日久可至气血虚弱。特别强调在本病后期,内治以健睥益气和营为法,以促进伤口愈合,缩短病程。若脾胃虚弱予参苓白术散健脾益气,若脾虚湿困则予香砂六君汤或平胃散加减,脾虚湿热内蕴者予四君子汤合茵陈蒿汤加减,脾虚湿浊中阻者子四君子汤合三仁汤加减。

  

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