跟师学习,心得体会——重视三合诊在妇科检查中的应用

跟师学习,心得体会

——重视三合诊在妇科检查中的应用

胡欣欣

妇科三合诊是腹部、阴道、直肠的联合检查,临床医师往往忽略甚至不愿做此检查,然而三合诊对于判断有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变具有重要意义。盆腔结缔组织是位于盆腔腹膜后方、子宫两侧以及膀胱前间隙等处的纤维结缔组织,病原体易经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管蔓延至宫旁,引起慢性盆腔结缔组织炎。此类患者以腰骶部坠痛及下腹部胀痛为疼痛特点,由于病灶位置较低,性交痛为常见症状。主要体征:子宫大小正常,常呈后位或移位,活动受限,三合诊时可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚,或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗,触痛明显。此类患者如不进行三合诊检查,就难以发现阳性体征,由此造成的漏诊、误诊也较多。笔者有幸跟随马老门诊学习,恰遇此类患者,感触颇深。

医案:2012年9月6日。患某,女性,42岁,因“反复腰骶部酸痛4年余”就诊,患者平素月经尚规则,lmp:8.28~9.1。反复腰骶部酸痛4年余,曾求治于外院予以中药治疗,症状未见明显缓解,刻下:腰骶部酸痛,白带量稍多,如糊状,无阴痒,无腹泻,胃纳可,小便调,大便结,夜寐安。生育史:1-0-2-1,顺产。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴(-),阴道通畅,宫颈轻糜,宫体前位,正常大小,活动可,无压痛,双附件(-)。三合诊:宫骶韧带处可触及结节,触痛明显。2012年9月6日B超检查未见异常。

诊断:慢性盆腔结缔组织炎(湿瘀互结)。

跟师学习,心得体会——重视三合诊在妇科检查中的应用

治法:活血化瘀,清理湿热。

方药:桃核承气汤加味。

桃仁10g制大黄9g桂枝6g玄明粉(冲)5g炙甘草6g野荞麦根20g川断10g蒲公英5g红藤20g络石藤15g,7剂。

活血化瘀灌肠液×6袋,灌肠用,每日一次,腹泻停用。

二诊:2012年9月13日。药后腰骶部酸痛较前明显好转,大便正常,舌脉如上。

中药守上方去玄明粉,7剂。

活血化瘀灌肠液×6袋。用法同上。

体会:我初接诊该患者,进行妇科二合诊检查,并无阳性体征发现,显然与患者腰骶部酸痛的临床症状不相符。在马老的示范下,进行三合诊检查。果然,三合诊时患者宫骶韧带处可触及结节,触痛明显。多年病症,终于找到病根!我亦在马老的教导下充分认识到三合诊的重要临床意义!

在治疗上,马老认为该患者腰骶部酸痛、大便秘结系瘀热阻滞下焦,阳气被遏所致,故采用桃核承气汤加味活血化瘀,清理湿热。桃核承气汤原方主治太阳病邪随经入里化热,与瘀热互结之下焦蓄血证,具有活血化瘀、通下瘀热的作用,下腹疼痛临床辨证属瘀属实者,均可使用本方治疗,且以血热相搏者最宜。马老在桃核承气汤的基础上,加花麦肾、川断补肾强腰,野荞麦根又称为花麦肾,是温州民间补肾健脾、通络止痛验方——七肾汤的组成药味之一,其味甘、涩、微苦,性凉,具有清热解毒、排脓消肿、益肾止痛之功效,马老喜用此药治疗妇科瘀热引起的腰痛。加蒲公英、红藤、络石藤清热解毒化湿,并通经络。配合医院自制活血化瘀灌肠液治疗,中药灌肠使药物有效成分经直肠粘膜吸收,直接作用于盆腔病变组织,局部浓度高,疗效良好。患者一周后复诊,自诉腰骶部酸痛较前明显缓解,继续予中药口服配合灌肠巩固治疗。

  

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