E17.《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》2013 要点 痛风和高尿酸血症

《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(2013)要点

前言

20世纪80年代以来,我国的高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)的患病率呈上升趋势,在经济发达地区,患病率达5%~23.5%,接近西方发达国家水平。

HUA与痛风之间密不可分,并且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征(MS)、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。

一、HUA的流行病学及其危害

HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势,男性高于女性,且有一定的地区差异,更重要的是,HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。

在HUA高流行的同时,大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素。

二、HUA的诊断和分型

国际上将HUA的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸水平:男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。

分型诊断:HUA患者低嘌呤饮食5d后,留取24h尿检测尿尿酸水平,根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型:⑴尿酸排泄不良型:尿酸排泄低于0.48mg·kg-1·h-1,尿酸清除率低于6.2ml/min。⑵尿酸生成过多型:尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1,尿酸清除率≧6.2ml/min。⑶混合型:尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1,尿酸清除率低于6.2ml/min。[尿酸清除率(Cua)=尿尿酸×每分钟尿量/血尿酸]

考虑到肾功能对尿酸排泄的影响,以肌酐清除率(Ccr)校正,根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下:>10%为尿酸生成过多型,低于5%为尿酸排泄不良型,5%~10%为混合型。临床研究显示,90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。

三、HUA的筛查和随访

HUA的高危人群包括:高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群,建议定期进行筛查,通过检测血尿酸,及早发现HUA。

随访HUA应避免下列各种危险因素。1.高嘌呤饮食;2.注意对心血管疾病和代谢性疾病患者进行血尿酸检测,及早发现HUA;3.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物。

四、HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点

控制目标:血尿酸低于360μmol/L(对于有痛风发作的患者,血尿酸宜低于300μmol/L)。

干预治疗切点:血尿酸>420μmol/L(男性),>360μmol/L(女性)。

鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常水平或者正常高限时,多种并发症的发生风险增加,建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者,应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗,使血尿酸长期控制在低于360μmol/L。对于有痛风发作的患者,则需将血尿酸长期控制在低于300μmol/L以下,以防反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者,建议给予以下相应的干预方案。

五、HUA的治疗

(一)一般治疗

1.生活方式指导:包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。

⑴健康饮食:已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群,饮食应以低嘌呤食物为主。见下述:

[避免]:内脏等高嘌呤食物(肝、肾)、高果糖谷物糖浆的饮料(如汽水、果汁)或食物、酒精滥用(发作期或进展期者严格禁酒)。

[限制]:牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜、天然水果汁、糖、甜点、盐(包括酱油和调味汁)、酒精(尤其是啤酒,也包括白酒)。

[鼓励]:低脂或无脂食品、蔬菜。

⑵多饮水,每日饮水量保证尿量在1500ml以上,最好>2000ml。提倡戒烟,禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量。

⑶坚持运动,每日中等强度运动30min以上,肥胖者应减体重,使体重控制在正常范围。

2.适当碱化尿液:当尿pH6.0以下时,需碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出,但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石,因此碱化尿液过程中要注意检测尿pH。碱化尿液常用碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。

(二)积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素

积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,可适当选用。

(三)痛风的治疗路径

痛风确诊—→急性期治疗、降尿酸治疗

1.急性期治疗:

⑴痛风急性期治疗:24h内,服用非甾体类药物(NSAIDs)、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物;急性期立即或症状缓解(≧2周)后开始降尿酸治疗。

⑵痛风急性发作的预防:小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs,连续使用6个月;无效或不能耐受或有禁忌证改用小剂量强的松或强的松龙,连续使用6个月;同时,持续降尿酸治疗。

2.降尿酸治疗

⑴药物治疗的指征:痛风急性期过后(已经服用降尿酸药物出现急性发作者,无需停药);2期以上的慢性肾病;既往有尿路结石病史。

⑵血尿酸控制的目标:最低控制目标为低于360μmol/L;血尿酸低于300μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征。

⑶用药:尿酸排泄不良型使用苯溴马隆,丙磺舒;尿酸合成过多型使用别嘌呤醇,非布索坦;混合型使用以上单药或联合使用。

如血尿酸未达标,可增加剂量或调整药物直至血尿酸达标。如血尿酸已达标,进行痛风长期治疗:当有持续性痛风症状和/或体征(体检发现>1个痛风石)时,继续预防痛风发作治疗。定期复查血尿酸(3个月1次),检测降尿酸药物的不良反应。

(四)HUA治疗路径

若有痛风症状/体征,按痛风治疗路径。

若无痛风症状/体征,对于有心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病者,血尿酸>420μmol/L(男)或>360μmol/L(女),进行生活指导及降尿酸治疗;无心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病者,血尿酸>540μmol/L,进行生活指导及降尿酸治疗,血尿酸在420~540μmol/L(男)/360~540μmol/L(女),可生活指导3~6个月,若无效,进行生活指导及降尿酸治疗。

(五)降尿酸药物的选择

可以根据患者的病情及HUA分型,药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常用药物包含抑制尿酸合成的药物(如别嘌呤醇)和增加尿酸排泄的药物(如苯溴马隆)。

1.抑制尿酸合成的药物

⑴别嘌呤醇

适应证:①慢性原发性或继发性痛风的治疗,控制急性痛风发作时,须同时应用秋水仙碱或其他消炎药,尤其是在治疗开始的几个月内;②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病;③用于反复发作性尿酸结石患者;④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。

用法及用量:①小剂量开始,逐渐加量。起始剂量每次50mg,每日2~3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感,也可规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2~3周后增至每日200~400mg,分2~3次服用;严重痛风每日可用至600mg。维持量成人每次100~200mg,每日2~3次。②肾功能下降时,例如Ccr低于60ml/min,别嘌呤醇应减量,推荐剂量50~100mg/d,Ccr低于15ml/min禁用。别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关,当使用最小剂量能使血尿酸达标,尽量不加量。

不良反应:包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等,大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”(主要发生在最初使用的几个月内,最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素)。

禁忌证:对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕及哺乳期。

⑵非布司他

适应证:适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

用法及用量:40mg或80mg,每日1次。

不良反应:肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。

禁忌证:禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治疗的患者。

2.增加尿酸排泄的药物

⑴苯溴马隆

适应证:原发性和继发性高尿酸血症,痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响,可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量,每日50~100mg。通常情况下服用6~8d后血尿酸明显下降,降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇,坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上可以溶解痛风石。

不良反应:可能出现胃肠道不适、腹泻、皮疹,但较少见。

禁忌证:①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(Ccr低于20ml/min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女及哺乳期。

注意事项:治疗期间需大量饮水以增加尿量(治疗初期饮水量不得少于1500~2000ml/d),以促进尿酸排泄,避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸盐酸合剂,使患者尿液的pH控制在6.2~6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。

⑵丙磺舒

用法及用量:成人1次0.25g,1日2次,1周后增至1次0.5g,1日2次。根据临床表现及血及尿尿酸水平调整药物剂量,原则上以最小有效量维持。

注意事项:不宜与水杨酸类药、阿司匹林、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛、依他尼酸及口服降糖药同服。服用本品时保持每天2500ml左右的水分摄入。防止形成肾结石,必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血尿pH、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。

禁忌证:①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者,或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病,均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作期症状尚未控制时不用本品。

⑶尿酸酶:目前在中国尚未上市。

3.联合治疗:

如果单药治疗不能使血尿酸控制达标,可以考虑抑制尿酸合成与促尿酸排泄的药物联合,同时其他排尿酸药物也可作为合理补充(在适应证下应用),如氯沙坦、非诺贝特等。如果仍不能达标,还可联合培戈洛酶。

4.降尿酸药应持续使用:共识建议降尿酸药在血尿酸达标后应持续使用,定期监测。

5.中药治疗:希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。

[本资料由朱敏恕主任医师根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(2013)编写]

[注:该专家共识发表于《中华内分泌代谢杂志》2013年第11期]

2014.1.12

中国内科疾病防治指南、专家共识要点汇编目录

本汇编目录主要内容:ZXYD最新要点—A高血压—B糖尿病—C高脂血症—D冠心病—E防治心血管病危险因素—F心力衰竭、心律失常、心肌病、肺血管病—G呼吸病和结核—H胃肠道病—I肾脏病—J乙肝丙肝肝病—K甲状腺疾病及其他内分泌疾病—L风湿病—M血栓栓塞与抗疑—N血液病—O神经精神—P合理用药—Q肿瘤—R其他

E.【防治心血管病危险因素】17

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E16.《中国健康老年人标准(2013)》

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E6.《中国老年人膳食指南(2010)》要点

E5.《中国居民膳食指南》(2007)要点

E4.《心血管疾病一级预防中国专家共识》(2010)要点

E3.《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》(2009)要点(注;已更新)

E2.《多重心血管病危险综合防治建议》(2006)要点

E1.《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)》(2003)要点

  

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